李超 林少鸿
（广东省广州市中山大学附属第六医院耳鼻喉科；广东广州510655）
摘要：目的:观察甲状旁腺全切加自体移植患者出现的并发症，总结相应的护理经验，提高患者预后。方法：随机选择自2016年3月-2018年3月在我院行甲状旁腺全切加自体移植术的48例患者作为研究对象，观察围术期发生的并发症，针对并发症实施相应的护理措施。结果：48例患者的唇周和四肢发麻、肌无力症状、四肢关节活动障碍、瘙痒症状均得到了明显改善。3例患者出现了切口血肿，经过及时止血、换药后恢复良好。8例患者出现了高钾血症，经过对症处理，患者血钾水平得到了控制。结论：针对甲状旁腺全切加自体移植术后患者出现的并发症实施相应的护理措施，可以明显改善患者预后，临床中值得推广。
关键词:甲状旁腺移植；并发症；护理
伴随着慢性肾功能衰竭会出现继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），SHPT的临床表现可能在程度和严重程度上有所不同，但在接受长期血液透析治疗的患者中有10％至25％会出现明显的骨营养不良症[1]。除此之外还会导致骨疾病，疼痛，病理性骨折和转移性钙化，这些患者需要进行甲状旁腺切除术以阻止疾病的进展。传统的，实施最广泛的手术是次全切甲状旁腺切除术。外科医生的目标是保存足够的活性甲状旁腺组织，以达到并维持正常的钙代谢。由于无法量化留下的甲状旁腺组织数量或确保其功能活力，如果SHPT复发或永久性甲状旁腺功能减退症，甲状旁腺切除术将失败[2]。自体移植的甲状旁腺碎片已被证实能在生理上合适的前臂中存活并发挥功能，但是甲状旁腺全切加自体移植术存在术后并发症的风险，将严重影响患者的预后，本文就围术期发生的并发症，采取针对性的护理措施，得到了满意的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机选择自2016年3月-2018年3月在我院行甲状旁腺全切加自体移植术的48例患者作为研究对象。纳入标准：①iPTH持续＞800pg/ml；②药物治疗无效的持续性高钙或者高磷；③具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学表现；④患者均知情并同意本次护理。其中男性27例，女性21例，平均年龄（47.8±7.2）岁，所有患者术后均出现了不同程度的皮肤瘙痒、唇周和四肢发麻、肌无力症状。
1.2方法
患者均在全麻下行甲状旁腺全切加自体前臂移植术。具体操作流程：麻醉满意后，沿颈部做一弧形切口，逐层分离直至甲状腺，对喉返神经进行探查和分离，避免损伤。仔细分离解剖甲状旁腺，完整切除，部分送快速病理，待结果汇报后，取剩余甲状旁腺切成1-2mm的小块，移植到前臂，仔细止血，逐层缝合，防止引流。术后均进行定期的电解质监测。
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2.并发症及护理措施
2.1低钙血症
由于手术切除了甲状旁腺并移植到了前臂，短时间内甲状旁腺不能正常的合成甲状旁腺激素，出现了严重的低血钙血症，根据术后电解质监测的血钙结果进行补钙，血钙浓度下降幅度较小时，给予口服葡萄糖酸钙，并注意维生素D的补充；10%葡萄糖酸钙10~20ml（10ml葡萄糖酸钙含90mg元素钙），静脉缓慢推注。必要时可在1~2小时内重复一次。若患者抽搐不止，可10%葡萄糖酸钙20~30ml，加入5%~10%的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙/(h·kg)体重，2~3小时后查血钙，到2.22mmol/L(9mg/dl)左右，不宜过高。如果补钙效果不佳，应注意有无低血镁，如存在Trousseau征或Chvostek征阳性，必要时可补充镁。经过治疗后患者症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素D或活性维生素D）。
2.2切口血肿
术中存在止血不当或者由于手术应激造成患者凝血功能异常时，患者切口出现渗血，在护理过程中应该严密观察患者切口敷料情况，询问患者是否存在呼吸困难、胸闷等症状，对患者的心率、血压、血氧饱和度等进行记录，床旁备气管切开等急救包，出现不良情况时及时与医生进行沟通，快速采取相应措施。
2.3高钾血症
术后检测电解质观察血钾情况，是否存在高钾血症。当出现高钾血症时可以，静注钙剂(10%葡萄糖酸钙10～20ml)。或30～40ml加入液体滴注；静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml，或11.2%乳酸钠溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氢钠100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠，对钾也有对抗作用；用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素(4g糖加1U正规胰岛素)作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内；注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用；透析疗法：有腹膜透析和血液透析。
3.讨论
当肾功能不全的患者病情发展至肾衰竭期时，患者会出现血钙降等电解质紊乱的现象，将严重影响患者的内分泌、神经、运动系统，继发性甲状旁腺亢进症是慢性肾衰竭的常见并发症，几乎所有的血液透析病人均可出现。典型的临床症状包括：进行性骨痛，进行性加重的皮肤瘙痒，PTH、ALP升高，骨X片可有骨纤维囊性变，弥漫性脱钙表现，给患者生活带来极大的不便[3]。虽然药物治疗有一定效果，但需要终生口服，而且会加重矿物质代谢紊乱，最后可能还会形成药物抵抗，故而手术治疗成为了患者的另一种选择，目前临床中采用最多的就是全麻下行甲状旁腺全切加自体移植术。
在本次护理中发现，所有患者均发生了不同程度的唇周和四肢发麻、肌无力症状、四肢关节活动障碍等低血钙表现，经过对症的使用钙剂治疗，患者的低钙症状均得到了治愈，血钙水平恢复到正常。在钙剂的选择及配伍上，应避免大量液体的摄入，造成严重的心肾负担。由于葡萄糖酸钙具有渗透压高、酸性大等特点，在进行输注时易导致静脉炎的形成，因此在进行静脉输液时应对血管进行评估，可以采取锁骨下中心静脉途径，在患者症状得到缓解后，可以改用口服的方式[4]。在进行高血钾的治疗时，还应注意电解质、酸碱平衡的稳定，以免发生电解质失衡，在进行纠正时，应该严密监测电解质水平，虽然本术式存在一定的局限性，术后存在并发症，但是经过对症的处理，均得到了改善。
综上所述，针对甲状旁腺全切加自体移植术后患者出现的并发症实施相应的护理措施，可以明显改善患者预后，临床中值得推广。
参考文献
[1]田文, 贺青卿, 姜可伟,等. 慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识[J]. 中国实用外科杂志, 2016(5):481-486.
[2]杨昱, 沈世凯, 张健. 甲状旁腺全切除自体前臂移植术治疗肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(5):643-647.
[3]易丹. 甲状旁腺全切除术加前臂自体移植术的护理配合[J]. 中国实用护理杂志, 2016, 32(s1):34-34.
[4]屈晶. 甲状旁腺全切加前臂自体移植术的护理[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2016(s2):330-331.
论文作者:李超,林少鸿
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/27
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