【摘要】目的 分析住院病案首页数据上报问题与改进措施。方法 将通过国家三级公立医院住院病案首页数据上报中的住院病案首页作为分析对象，我院 2018年上报的住院病案首页共65072份，其中有2015份曾上传失败，对导致上传失败的原因进行分析，针对这些问题制定改进措施，并将措施应用于我院2019年上半年工作中，对我院 2019 年上半年的住院病案首页数据上报情况进行统计，共收集 382份上传失败的病案数，分析导致住院病案首页数据上报失败的原因，对比干预前、后病案首页的数据、编码情况。结果 干预后与干预前相比，患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误所占比较低，差异具有统计学意义（ P＜ 0.05）。结论 通过我院对住院病案首页数据的分析，发现导致上传失败的主要原因，由数据填报存在缺陷所致，总结存在的缺陷，主要包括了患者基本信息漏填或错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误，针对这些问题分析、并制定相应的解决措施，从而提高病案首页数据上报的完整性和及时性。
【关键词】住院病案首页 ；数据上报 ；统计 ；改进
病案首页作为一种能够概括整份住院病历中的最为重要的信息，能够用于反映患者整份住院病历的信息，在绝大多数情况下，被临床医生作为医疗以及科研的最重要的原始数据[1]。但经过研究发现，医院住院病案首页数据填报过程中存在着一定的缺陷，并对医疗服务质量造成了影响[2]。本次研究医院住院病案首页数据上报中存在的问题、缺陷进行统计分析，总结有效的干预措施对提高医院住院病案首页填写质量，持续评价质量改进前、后病案首页填写质量的实施效果，提出提高病案首页填写质量的方法和措施，病案首页信息填写的完整性、规范性、逻辑性得到保障，为医院实现数据及时上报、科学管理、出台重大决策提供真实、可靠的数据支撑。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
将通过国家三级公立医院系统上报的住院病案首页作为研究对象，筛选出我院2018 年上报的住院病案首页共65072份其中的2015份曾上传失败病历，对导致上传失败的原因进行分析，针对这些问题,制定改进措施并进行实施，对比我院2019 年上半年住院病案首页数据上报的33654份中382 份上传失败病历，分析上传失败的病案数，对比干预前后病案首页的数据以及编码情况。
1.2 方法
改进措施如下：（1）加快医院电子病历信息系统建设，整合医院电子病历系统与病案管理系统的编码；（2）加强对医务人员规范化填写的培训,强化医务人员的质量意识；（3）提高编码员的思想认识、专业知识，定期参加临床的业务培训；（4）成立编码复审小组,将编码员分为内、外、妇儿专科组，定期分组学习讨论，合理编码；（5）将环节质控和终未质控相结合，形成完整、有效的病案质控体系；（6）对病案首页组织进行专项检查，并考核结果纳入科室绩效分配。
1.3观察指标
按照国家制定的《住院病案首页填写说明》、《住院病案首页数据填写质量规范》、《医院病案首页质控考核细则》、《安徽省病历书写基本规范》，结合《疾病分类与代码ICD-10（国标版）、对我院2018 年住院上报失败的病案首页（干预前）与我院2019 年上半年住院病案首页数据上报失败病历首页（干预后）进行统计、分析，对比干预前后病案首页的数据以及编码质量，观察指标包括患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、其它病理类型选择或编码错误。
1.4 统计学方法
数据资料由双人进行采集、录入，采用SPSS20.0 统计软件对数据进行统计学分析，率的比较采用 χ 2 检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
我院2018 年住院病案首页数据上报失败的住院病案首页（干预前）与我院2019 年上半年住院病案首页数据上报失败的住院病案首页（干预后）相比，患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误所占比较低，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。
3 讨论
住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据[3]。病案首页数据填写质量是三级公立医院数据上报的重要基础数据，衡量着整个医院的医疗质量和管理水平，直接影响医疗、教学和科研等各项工作。病案首页数据是对医院医疗服务质量与绩效的评估，不仅能反映医务人员的医疗技术水平，也反映出医院危重病例救治能力，是三级甲等医院评审的重要依据，因此每位医务人员必须按要求填写病案首页。准确的填写住院病案首页内容，与医疗质量管理有密切的关系，对医院等级评审、重点学科（专科）的建设及医疗纠纷的处理有着直接影响。因此，通过住院病案首页数据上报问题的统计分析研究，对于规范病历书写质量及病案首页质量监控，强化医务人员的风险意识，形成有效的病案质控体系，对提高临床医疗质量具有重大意义。分析结果显示，干预后与干预前相比，在患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误所占比较低，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。
综上所述，随着医改的不断深入和医疗健康事业的发展，按病种付费、医保理赔、医院等级评审、临床路径、电子病案、精细化管理、信息化建设及在全国范围内不断普及的DRGs 付费管理等对疾病分类提出了更高要求[4]。在这种情况下，就必须要保证病案首页数据的准确性、及时性、可靠性,采取必要的改善方法，不断提高病案管理工作质量与效率，促进病案管理工作的信息化建设，为医院质量管理可持续发展提供决策支持。
参考文献：
[1]戴保玲 姚常伟 郭静.中医住院病案首页数据填报缺陷统计与改进 [J].中国卫生标准管理, 第10卷第7期:11
[2]王丽萍，王娅，江黎 . 病案首页信息缺陷分析及改进措施 [J]. 中国病案，2016，17（2）：19-21.
[3]武迎宏，曹煜隆 ，蔡虻，等. 基于住院患者病案首页高风险病例来抽查医院感染漏报的方法探讨[J]. 中华医院感染学杂志，2017，27（12）：2827-2829.
[4]许晓玲,陈长城.福建省某三级医院编码培训前后质量变化分析[J].《中国病案》2019 年第20 卷第5 期：31-32.
论文作者:钱艳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第09期
论文发表时间:2019/10/31
标签：病案论文; 首页论文; 数据论文; 医院论文; 错误论文; 病历论文; 质量论文; 《中国医学人文》2019年第09期论文;