【摘要】目的：探讨老年人腹腔镜胆囊切除术的临床麻醉方法。方法：将68 例择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者随机分成单纯全麻组（GA组）与全麻复合硬膜外阻滞组（CGEA 组），各34 例。记录诱导前的基础值、插管前、插管后3min、气腹前、充气后15min、放气后5 min的血流动力学变化和全麻药维持用量，及拔管后苏醒时间、定向力恢复时间进行比较，回顾性分析其临床资料。结果：通过临床比较，CGEA组麻醉后血液动力学较GA 组更稳定，麻醉药用量更少，手术完毕拔管后苏醒时间、定向力恢复时间明显短于GA 组。结论：全麻复合硬膜外阻滞用于老年人腹腔镜胆囊切除术临床效果好，麻醉期间及手术过程血液动力学更平稳，术后麻醉苏醒快，值得推广应用。
【关键词】老年人； 全身麻醉；硬膜外阻滞；腹腔镜胆囊切除术【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0023-01
内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小，对机体内环境干扰轻，手术并发症和死亡率低，住院时间短等优点[1]。我科于2014年5 月～ 2015 年2 月对68 例老年患者行腹腔镜胆囊切除术，麻醉结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本 本组患者68 例择期行腹腔镜胆囊切除术患者，GA 组：男23 例，女11 例。年龄45 ～ 77 岁，平均58.5 岁。体重：50 ～ 83 kg，平均64.3 kg 。ASA Ⅰ～Ⅱ级；CGEA 组：男25 例，女9 例。
年龄46 ～ 78 岁，平均60.5 岁。体重：49.6 ～ 78 kg，平均62.5 kg。
ASA Ⅰ～Ⅱ级；两组患者均符合手术适应证，于性别、年龄、体重、病因、病程、伴发其他疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 麻醉前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，开通静脉通道。⑴ GA 组：全麻诱导：静脉用瑞芬太尼0.1 ～ 0.3μg/(kg·min)，维库溴铵首次剂量0.1mg/kg，约40min 追加0.03mg/kg1 次，手术结束前30min 不再追加。老年患者追加剂量改为0.02mg/kg 1 次，安氟醚吸入浓度1.5% ～ 3%，手术结束前15min 停止吸入；*2.1 拔除气管导管后苏醒时间、定向力恢复时间有统计学意义（P＜ 0.05)，见表2。
3 讨论
老年患者机体各系统功能减退，且常常合并多种心脑血管疾病，在行腹腔镜胆囊切除术时，易出现麻醉和手术并发症，给麻醉及管理带来一定的困难。腹腔镜胆囊切除术为有创手术，患者手术期间会产生一系列应激反应，可促使交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质分泌，从而引起患者心跳加快、血压升高等一系列应激反应。此外，由于腹腔镜手术期间需使用CO2 气腹，而腹压增高会加重应激反应[2]。在应激反应中较为敏感的两项指标是心率和血压[3]。临床常常选用全身麻醉。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，气腹所致的腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加[2]，因此气腹后患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显上升 。同时气腹使心脏后负荷显著增加，对有冠心病的老年人，可引起心肌缺血、损伤以至坏死。此外镇静、镇痛药物用量偏大，常出现苏醒时间延长。而复合硬膜外麻醉可以明⑵ CGEA 组：于诱导前选择T8 ～ 9 椎间隙行硬膜外穿刺向头侧置管，硬膜外留置导管长度约3.0cm，再用2% 利多卡因3ml 做试验量，出现平面后再追加5ml，并加副肾，并开始全麻诱导。全麻诱导：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg，行气管插管，插管成功后用麻醉机控制呼吸，VT 5 ～ 10ml/kg，RR 16 次/min。麻醉维持：硬膜外导管每隔40min 加5ml( 加副肾)1 次，静脉用瑞芬太尼0.05 ～ 0.2μg/(kg·min)，维库溴铵首次剂量0.08mg/kg，约每40min 追加0.02mg/kg 1 次，安氟醚吸入浓度1% ～ 2.5%，在手术结束前15min 停止吸入。
1.3 统计学分析 使用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数± 标准差(x±s) 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2 检验。
2 结果2.1 CGEA 麻醉组气管插管前后、气腹前 、充气后、放气后的SBP、DBP 及HR 的变化较GA 组稳定，两组比较，P ＜ 0.05，有统计学意义，见表1。
显的减少这些并发症，硬膜外麻醉能够阻滞交感神经传入各种非生理性刺激至低级中枢，应激不易产生。同时阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少，此外硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，使腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿全身麻醉气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化使循环阻力的增加[3]。
因此气腹后患者的平均动脉压，心率上升不明显。使用全麻复合硬膜外阻滞时，使麻醉时及术中血流动力学更为平稳。由于硬膜外阻滞平面控制在T4 ～ T12 时可使腹部肌肉松弛，部分阻滞腹膜和膈肌分布区域的神经，使全麻药用量明显减少[4]。复合麻醉时还可减少全麻药和肌松药用量，苏醒迅速完全，苏醒时无疼、舒适，避免了单纯全身麻醉常出现的高血压和烦躁。
综上所述，全麻复合硬膜外阻滞麻醉用于老年人腹腔镜胆囊切除术优于单纯全麻，为较理想麻醉方式，值得推广。
参考文献：[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等. 现代麻醉学[M]. 北京: 人民卫生出版社，2011:136.[2] 王振华. 腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2006，22（12）：922-923.[3] 吴世健，关鑫，兰轲，等. 不同麻醉方式在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的效果比较[J]. 中国老年学杂志，2009，14（20）：527-528.[4] 许靖，全麻联合硬外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007，11（23）：932-933.
论文作者:徐莉莉
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/6/26
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