贾小青 丁丽芳 常晓悦 郭建华 姚行艳 王 渊
内蒙古包头市中心医院 内蒙古 包头 ０１４０４０ 作者简介:贾小青,女,(１９７２－),本科,呼吸科副主任,副主任医师.
【摘要】 目的 探讨肺栓塞误诊常见原因分析及第二代炫速双源CT肺动脉成像联合双能量肺灌注在避免误诊中的临床价值以降低误诊率、病死率,提高对肺栓塞的认识和诊断.方法 回顾性分析３３例经第二代炫速双源CT肺动脉成像联合双能量灌注成像扫描诊断明确的肺栓塞的临床资料及误诊情况,就误诊原因加以分析.结果 肺栓塞常见误诊原因为临床医生对肺栓塞的认识或重视不足;肺栓塞常起病隐匿,症状缺乏特异性;且如合并心、肺慢性疾病掩盖了肺栓塞的临床表现.第二代炫速双源CT肺动脉成像联合双能量灌注成像扫描时间短,危重患者及急诊排查均可适用,它一站式检查同时完成CTPA 及肺通气灌注扫描两项检查,在临床上可早期确诊急性肺栓塞,提高肺栓塞的临床确诊率及减少临床误诊率.结论 加强对肺栓塞的认识,对疑似肺栓塞症状患者,特别对有肺栓塞高危因素的人群,应尽早行特异性检查如第二代炫速双源CT肺动脉成像联合双能量灌注成像以提高确诊率和早期抢救成功率. 【关键词】 肺栓塞;误诊;第二代炫速双源CTAnalysisofclinicalmisdiagnosisin３３patientswithacutepulmonaryembolismandSecondgenerationofHyun－speeddual－sourceCTmisdiagnosisofpulmonarylungperfusionImagingincombinationwithenergyinavoidingmisseddiagnosisanditsclinicalvalue BaotouofInnerMongoliaCentralHospitalJiaXiaoQingWangYuanChangXiaoYueYaoXingYanDingLinFangCode０１４０４０ 【Abstract】Objective:Studyoncommoncauseofpulmonaryembolism misdiagnosisanalysisandsecondgenerationHyun－speeddual－sourceCTmisdiagnosisofpulmonarylungperfusionImagingincombinationwithenergytoavoidmisdiagnosisofclinicalvalueinordertoreducerates,mortalityrates,increasedawareＧnessanddiagnosisofpulmonaryembolism??Method :Retrospectiveanalysisof３３casesofdiagnosedpulmonaryembolism ofclinicaldataand misdiagnosis,missed,misseddiagnosisanalysisMethods:Retrospectiveanalysisof３３casesofsecondgenerationofHyun－speeddual－sourceCTofpulmonaryperfusionImaＧgingincombinationwithenergyscanindiagnosisofspecificpulmonaryembolismofclinicaldataandmisdiagnosis,missed,misseddiagnosisanalysis??Results:Commonmisdiagnosisforpulmonaryembolismofclinicaldoctorofpulmonaryembolismawarenessorinsufficientattention;pulmonaryembolismofteninsidiousonset,symptomsoflackofspecificity;andcombinedheartandlungchronicdiseasemaskedtheclinicalmanifestationsofpulmonaryembolism??SecondgenerationofHyun－speeddual－sourceCTofpulmonaryperfusionImagingincombinationwithenergyscantimeisshort,criticallyillpatientsandemergencytroubleＧshootingcanbeapplied,One－stopcheckbothCTPAandpulmonaryventilationperfusionscanchecksearlyintheclinicaldiagnosisofacutepulmonaryembolism,improvetheclinicaldiagnosisofacutepulmonaryembolismandreduceclinicalmisdiagnosisrate??Conclusion:Strengthentheawarenessofpulmonaryembolism,thesymptomsofpatientswithsuspectedpulmonaryembolism,Especiallytohaveriskfactorsofpulmonaryembolisminthepopulation,shouldasfarasearlyspeＧcificlaboratoryexaminationsuchasthesecondgenerationHyunspeeddualsourceCTpulmonaryangiographycombinedwithdualenergyperfusionimaginginorＧderto【Kiemyprwoovredsth】ediagnosisrateandearlyrescuesuccessrate?? pulmonaryembolism;misdiagnosis;SecondgenerationofHyun－speeddual－sourceCT 【中图分类号】R５６３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４１１－０２
急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythromboembolism,APTE)已成为我国常见的心血管系统疾病,在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[１].肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是严重危害人类健康的疾病,但由于其临床发病率高,误诊率高,病死率高,因此及时正确的诊断就显的尤为重要. 本文收集本院２０１１年６月至２０１４年１２月在院外及入院首诊出现误漏诊的３３例肺栓塞患者,现报道如下.
１ 资料与方法１??１ 一般资料 ３３例患者中,男１７例,女１６例,年龄１８~８０岁,平均５３??８ 岁.诊断标准符合２００１年中华医学会呼吸病学分会制订的诊断标准,所有患者均经第二代炫速双源CT肺动脉造影及肺灌注扫描确诊. １??２ 方法 回顾分析入选病例资料,总结肺栓塞患者的危险因素或基础疾病、临床表现、实验室检查、心电图、超声心动图、第二代炫速双源CT 肺动脉造影及肺灌注扫描等资料,并分析临床误诊原因.
２ 结果２??１ 存在基础疾病及高危因素:慢性阻塞性肺疾病(COPD)１１例,冠心病１４ 例,呼吸衰竭１３例,高血压病１２例,心力衰竭８例,肺心病７例,下肢深静脉血栓形成６例,骨折及术后６例,长期卧床５例,恶性肿瘤２例,心房颤动４例,脑血管疾病３例,糖尿病２例,肾病综合征１例,先天性心脏病１例. ２??２ 临床表现症状:不同程度呼吸困难３０例,咳嗽、咳痰２O 例,心悸、胸闷１６ 例,胸痛１３例,咯血４例,头晕及晕厥５例,发热３例,上腹部疼痛２例.其中同时出现咯血、胸痛、呼吸困难三联征者仅２例.体征:呼吸急促(＞２０次/分)２９例,心率过速(＞１００次/分)２４例,口唇发绀２０例,伴有一侧下肢水肿或双下肢不对称水肿９例,肺底可闻及干、湿性啰音１６例,颈静脉怒张１２例,低血压[收缩压小于９０mm Hg８例,少量胸腔积液７例. ２??３ 辅助检查３３例患者辅助检查结果见表１.
附表１ ３３例肺栓塞患者辅助检查结果
２??５ 转归 ３３例肺栓塞病人确诊后,符合溶栓条件者给予溶栓治疗.血流动力学稳定及病程２周以上患者应用肝素或低分子肝素联合华法令抗凝治疗,结果治愈１５例(１４??７％),好转１８例(５６??９％),未愈０死亡０. 分析:急性肺栓塞是直接威胁患者生命的内科急症之一,欧美国家的初步流行病学治疗显示其发病率高,病死率亦高.[２]国内阜外医院资料显示７０年代肺栓塞的病死率高达２０％,急性肺栓塞患者早期如能正确诊断,及时有效治疗,病死率可最低降至２％.肺血栓栓塞症是一种相对常见的肺循环疾病,经过积极治疗,血栓栓塞可以完全再通,因此急性PTE是可以治疗与康复的疾病[３].北京地区８家三级医院及１０家二级医院于２０１１年７月到２０１２年６月共收治肺栓塞２６１例,其中８６％患者通过CTPA检查确诊肺栓塞.说明CTPA已成为PTE确诊的主要技术[４]. 目前,单纯依据CTPA判断肺栓塞容易造成漏诊,基层医院设备相对落后是导致肺栓塞误诊、漏诊的一个原因.如多数县、市级医院无法行肺通气/灌注(V/Q)显像,通常只能做CTPA,但CT－PA难以发现５mm 以下亚段肺血管内的血栓(５)这样易导致误诊情况的发生,而单纯肺灌注成像检查会导致假阳性诊断,
此时需结合下肢静脉超声、肺通气/灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断.如患者有支气管炎、肺气肿、肺间质纤维化、胸腔积液,双肺均可表现为弥漫灌注降低,导致假阳性,这种情况的存在一定程度上降低了肺灌注成像诊断肺栓塞的灵敏度.而患者如果既往有心肺疾病,代偿能力降低,即使程度较轻的栓塞也可能导致严重的血流动力学变化,单纯CTPA检查往往会导致临床误诊,错失最佳的治疗方法,最后导致疾病的加重,所以CTPA 联合PBV 技术诊断肺栓塞不仅避免了漏诊,提高了灵敏度,又不延长患者检查时间,双源CT扫描具有扫描速度更快、分辨率更高等特点,可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影,具有更高的经济实用价值(６).
双源CT双能量成像是在不重复增强扫描的前提下,一次扫描即可同时获得CTPA、PBV(肺灌注)及二者的融合图像,CTPA可完全体现多层螺旋CT扫描速度快、范围大、时间、空间及密度分辨率高、提供全肺的薄层解剖信息并可进行多种后处理成像等诸多优势,而且PBV 能同时显示全肺的灌注状态,直观地显示灌注减低的范围和程度,两者的融合图像将解剖信息和功能信息整合到一起,从而更加全面、准确评价肺栓塞导致的肺血流受限的程度及相应肺组织的功能改变[７]. 双源CT检查目前CTPA检查已成为诊断肺栓塞的首选手段,它可避免空间分辨率等因素的影响,有远端的微小血栓亦能显示,双源CT肺动脉成像联合双能量肺灌注作为一种无创伤、诊断率高的检查方法,已被国内外学者所关注.
与单源螺旋CT相比,双源CT具有分辨率更高、放射量小等优点;双源CT还可通过两种能量状态下对肺组织内对比剂的分布情况进行分析,从而显示肺组织的血流灌注状态,一次扫描既可同时提供全肺的薄层解剖信息,又可进行肺动脉的三维显示.CTPA和双源CT肺灌注成像可以相互补充,CTPA对较大肺动脉栓塞诊断更敏感、准确;双源CT肺灌注成像能间接显示更远端微小血栓,且能提供肺组织功能方面的信息.研究发现,双源CT肺灌注成像较核素肺灌注显像有更高的诊断灵敏度和特异度,能敏感地显示肺栓塞所致的灌注不足或缺损,可弥补CTPA显示远段肺栓子的不足[１２].
但因该检查应用时间较晚,最佳扫描方案的确定及其对于诊断肺栓塞的准确性和与肺栓塞严重程度的相关性,仍有待进一步研究[８]. 综上所述,肺栓塞是一种常见的心肺疾病,由于其临床表现多种多样,缺乏特异性,漏诊率与误诊率极高.应用第二代双源CT肺动脉成像联合双能量肺灌注增强扫描检查,进行CT肺血管成像及肺灌注,及时准确诊断肺栓塞,对于指导临床准确抗凝、溶栓治疗,提高患者预后效果,是至关重要的.希望第二代双源CT肺动脉成像联合双能量肺灌注将成为无创性诊断肺栓塞疾病的重要手段. 为肺栓塞患者能及时诊断和治疗赢得了时间,挽救了患者的宝贵生命.
参考文献[１] 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组中华内科杂志２０１０ 年１ 月第４９ 卷第１ 期,ChinaJInter[ Med??Jannary２０１０??Vol??４９??No??１ ２] SpencerFA,CoreJM,LessardD,etal??Pententsoutcomesafterdeepveinthrombosisandpulmonaryembolise:theVorcesterVenousthrombombolism[ study[J]??ArchInternMed,２００８,１６８(４):４２５－４３０ ３] 呼吸与危重症医学２０１３－２０１４主编王辰肺血栓栓塞症诊治现状分析及对基层医院处理策略的思考杨媛华[４] 呼吸与危重症医学２０１０－２０１１主编王辰中危肺血栓栓塞症的初始治疗: 溶栓还是单纯抗凝? 邝土光王辰[５] 吴京兰,谭四平,高德宏,等??双源cT肺动脉造影与双能量肺灌注成像诊断急性肺栓塞的对比研究??中国心血管杂志,２０１１,２２:l９５ [６] HagspielKD,FlorsL,HousseiniAM,eta１??Pulmonarybloodvolumeimagingwithdual－energycomputedtomography:Spectrumoffind??ings??ClinicalRaＧ[ diology,２０１２,６７:６９ ７] ThiemeSF,JohnsonTRC,LeeC,eta１??Dual－energyCTfortheassessmentofcontrast materialdistributionin the pulmonary parenehyma??AJR,２００９,[ １９３:１４４ ８] TapsonVF??Acutepulmonaryembolism??NEnglJMed.２００８,３５８:１０３７
论文作者:贾小青 丁丽芳 常晓悦 郭建华 姚行艳 王渊
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
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