江苏省常州市第三人民医院 213000
下肢深静脉血栓（DVT）是指下肢筋膜内静脉血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、膝静脉及肌肉静脉窦），以及胭静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。ICU患者病情危重常存在卧床、制动、高凝状态及血管损伤等因素，是DVT的高危人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。有研究[1]报道，ICU患者DVT的发病率31％，远高于普通人群。因此，加强对患者DVT的观察及预防极其重要。本文就我院ICU自2013年11月—2015年10月收治的DVT患者15例的发病原因进行分析，制定相应的护理对策，以预防和降低ICU患者DVT的发病率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年11月—2015年10月我科收治的患者中发生DVT 15例（多普勒超声均显示单侧或双侧深静脉血栓形成），累及左下肢9例，右下肢3例，双下肢3例。其中脑出血后遗症患者7例，骨科手术患者3例，大隐静脉手术患者1例，结直肠手术患者2例，其他2例。
1.2 方法所有患者实施深静脉血栓风险因素评估表。目前国际医学界未有公认的标准应用于ICU住院患者DVT的风险评估，故借鉴ACCP会议和科室制定的深静脉血栓风险因素评估表[2]，具体见表1。具体治疗方法：对有中危和高危风险者，推荐使用充气压力泵、低剂量肝素或低分子肝素梯度和压力袜等预防方式；对有超高风险者如择期进行下肢大手术，髋部、骨盆或下肢骨折，急性脊髓损伤及瘫痪患者，推荐应用低分子肝素预防联合物理预防及口服抗凝剂。
2 危险因素分析
DVT分为原发性和继发性两类。原发性是指没有诱因的突发性，占总发病率的15％～20％，多数与用力过度相关，如运动员手臂用力过猛，导致管壁受压损伤，引发急性血栓累及臂静脉。继发性DVT是指由各种诱发因素，如留置中心静脉导管、植入心脏起搏装置，或癌症引起的血栓，占总发病率的75％～80％[3]。ICU危重患者DVT主要是后者。血管壁损伤、血流滞缓和血液的高凝状态是静脉血栓形成的病理基础。
2.1 血流滞缓下肢血液的回流主要靠胸腔的负压，小腿肌肉的收缩及静脉瓣膜防止血液倒流来维持。ICU患者病情危重，合并有多器官功能衰竭，大多数神志呈昏迷状或因病情的需要而使用镇静剂或肌松药，造成患者主动、被动的长期卧床，静脉瓣膜功能丧失。
2.2 高凝状态 ICU患者大多合并有多种疾病，大剂量脱水、利尿、血容量不足等都可使血液粘稠度增加、凝血酶原释放、血小板聚集功能增强，增加了DVT发生的诱因。
2.3 静脉瓣膜损伤 ICU患者常因病情的需要而频繁的诊断性抽血。疾病的严重程度与每天的采血次数、总量呈正相关，ICU患者平均每天采血的标本数目达5- 24个不等[4]。而过多、过频的静脉采血不同程度上加重了对静脉内膜的损伤，尤其是在同一部位反复、多次的穿刺。
3 预防及护理措施
3.1 对高危人群的重点观察对高龄入住ICU时间大于1周，有呼吸机辅助通气，昏迷或各种原因使用镇静剂、肌松药等患者应纳入预防DVT 发生的对象，各级每班重点观察下肢皮温、色泽及有无肿胀，制订详细的护理计划，采取有针对性的预防措施。深静脉血栓形成后1—2周内最不稳定，栓子极易脱落，要警惕肺栓塞发生，如出现突然的剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发生，及时进行溶栓治疗。
3.2 早期识别DVT 观察肢体活动情况，皮肤色泽、温度改变，有无肿胀。患肢肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠。静脉血栓部位常有压痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1-2周后可出现浅静脉曲张。
3.3 抗凝治疗对于不存在高出血风险的ICU病人来说，临床一般推荐应用抗凝制剂预防DVT的发生。华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药，也是目前惟一在临床上使用的VKA，是DVT长期抗凝治疗的主要药物。但因病人使用该药后疗效的个体差异大，需要根据凝血指标指导用药，且其起效慢，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约须2周，因此华法林不用于ICU病人急性期DVT的预防。监测抗凝药物的效果配合医生做好出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查，既要防止抗凝剂量的不足，又要防止抗凝过度。密切观察有无出血倾向如：呕血、黑便、皮下出血等症状，观察患者有无意识改变。
3.4 压力抗血栓泵治疗预防DVT发生主要是早期频繁活动，但ICU危重病人往往无法早期进行充分的活动。使用压力抗血栓泵能够有效降下肢深静脉血栓形成的发病率，有效地预防下肢深静脉血栓形成。压力袜预防方法最突出的优点是不增加出血的风险[5]，这对ICU存在高出血风险的患者具有很大的优势。
3.5 保护静脉血管留置深静脉导管以颈内或锁骨下静脉为主，尽量不在下肢进行深、浅静脉的穿刺置管或采血，若必须时也应采取上、下肢静脉轮流法，勿在同一条静脉上反复多次穿刺。对偏瘫患者尽量不在患侧或肌力下降的一侧肢体穿刺输液、扎止血带。
4 总之，ICU是危重患者聚集的场所，患者发生DVT可由多种危险因素所致，因此采取积极有效的各种预防措施及护理，可有效降低ICU 病人的DVT发病率，值得在ICU护理中推广使用。
参考文献：
[1] Geets W，selby R.Preventions of venous thromboembohsm in the ICU
[J].Chest，2003，124（6）：357-363.
[2]赖苏何，徐防.ICU内深静脉血栓形成32 例临床分析[J].重庆医科大学学报，2009，34（4）：509．
[3]赵梦华，石建平，陈海鱼.上肢深静脉血栓形成[J].河北医药，2012，34（22）：3475-3477.
[4]Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients[J].JAMA，2002，288：1499-1507.
[5]中华医学会重症医学分会.ICU病人深静脉血栓形成预防指[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：794.
论文作者:杨亦
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
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