湖南省脑科医院 湖南长沙 410007
【摘 要】目的 研究分析发生住院病案首页主要诊断填写缺陷的情况，并总结相应的对策。方法 随机抽选2018年1月至2019年1月在本院病案首页主要诊断填写共计12115份，对其填写情况进行总结，分析其对策。结果 在全部12115份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题共计有1893份，占比为15.63%，其中缺陷率由高到低依次为主要诊断资料不完整、相关诊断分解书写、主要诊断选择错误、诊断名称书写不规范或缩写、医学诊断术语不规范。结论 加强病案管理人员把关作用，重视对临床医师开展ICD-10知识的培训以及提升，完善相关的监督检查制度，进而有效的改善住院病案首页质量。
【关键词】住院病案首页；填写缺陷；监督检查制度
主要诊断是病案首页的一项重要内容，在进行疾病检索时，主要诊断也是依据的必要信息。世卫组织和我国卫生部都规定，病历书写时要遵循单一原因分析的原则，也就是说如果就诊者存在两种或者两种以上的病损情况时[1]，医生要依据实际选择其中一种作为主要原因并完成分类统计，因此主要诊断是相当重要的步骤，不仅关乎科研检索和医疗统计，同时也是医院信息管理的基础，本文就对主要诊断填写缺陷进行分析，同时也指出了几点改进措施，现将报道整理如下。
1资料和方法
1.1一般资料
随机抽选2018年1月至2019年1月在本院病案首页主要诊断填写共计12115份，对其主要诊断和相关信息进行采集。
1.2方法
根据国际疾病分类第十版（ICD-10）的主要诊断填写要求和填写原则，我们要对每份选取病案中的主要诊断填写进行仔细查看和判断，将观察得到的缺陷类别、各类别数量以及缺陷率进行统计和记录[2]。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0软件研究内的数据开展分析，采用均数±标准差表示等计量资料，实施t检验，采用率表示计数资料，开展X2检验，P<0.05具有统计学意义。
2结果
研究显示在全部12115份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题共计有1893份，占比为15.63%，其中缺陷率由高到低依次为主要诊断资料不完整、相关诊断分解书写、主要诊断选择错误、诊断名称书写不规范或缩写、医学诊断术语不规范。见表1。
表1 分析病案首页主要诊断填写缺陷分析结果
3讨论
3.1病案首页缺陷的具体表现
3.1.1书写不规范和英文缩写
整理中发现有很多疾病名称书写不规范，比如将慢性支气管炎急性发作写为慢支急发，将甲状腺功能亢进写为甲亢；同时还有很多使用英文缩写的，比如将蛛网膜下腔出血记为SHA、P-J综合，将慢性阻塞性肺疾病记为COPD，将短暂性脑动脉供血不足记为TIA等等。
3.1.2医学诊断术语不规范
在主要诊断书写时，很多医生都有不规范的疾病诊断名称，比如把恶性肿瘤维持性化学治疗记为恶性肿瘤，还有一些其他的肠腔积气、老年手抖症等，这些疾病名称很容易造成之后治疗上的误解，从而带来不必要的矛盾。
3.1.3主要诊断资料不完整
本次研究中，我们共选取了约900份病案进行主要诊断填写缺陷的查找，而主要诊断缺陷占到了所有缺陷总数的43.6%，比例很高，说明这是十分关键和常见的问题，举例说明：心肌梗死在诊断时没有填写具体部位；心律失常没有具体区分室性期前收缩、心房纤颤和房室传导阻滞等；消化道出血诊断不写明出血原因，没有指出具体为十二指肠溃疡出血还是其他部位出血；颅脑损伤没有写明是开放性还是闭合性，没有指出为皮外伤还是脑挫伤脑震荡等；此外诊断资料目的不明也是本次研究中不少的，比如在住院时主要为行肺癌切除术，但是在出院时的主要诊断则为肺癌术后；个别不完整表达和性质描述不具体等不在此细说。
3.1.4相关诊断分解书写
根据相关文件的书写要求和规范，当患者存在两个疾病或者一个疾病伴有并发症时，编码时应当选择合并编码而不能分开编码，比如诊断为2型糖尿病性视网膜病，在书写诊断书的时候不可以写为2型糖尿病和眼视网膜病，否则会产生歧义，这分明是一种疾病和自身引起的并发症；再比如，肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，不能在诊断书上写为食管静脉曲张破裂、肝炎后肝硬化和消化道出血，这将会对后续的诊疗带来严重干扰。一些临床医师也会因为常见的习惯，将急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，编码为K35.0写为急性阑尾炎和伴弥漫性腹膜炎，这就分成了两个编码，分别是K35.9和K65.0。编码书写的错误会造成归类误差，影响到后续的统计数据和病案检索[3]。
3.1.5主要诊断选择错误
主要诊断的选择原则是在本次住院期间对患者自身健康造成危害最大、因此住院时间最长和花费医疗精力最多，有的医师没有认识到这一点，在病案首页书写时将冠状动脉粥样硬化性心脏病作为主要诊断，而将急性后壁心肌梗死作为次要诊断，这是不正确的，一定要着重强调在本次住院中严重危害生命，不能单纯以自己的经验来书写。
3.2提高主要诊断书写正确率的措施和建议
3.2.1提升医务人员对病案信息的认知重要性
病案首页主要诊断填写是否正确将直接对医疗统计和检索造成影响，和医院的管理服务质量、医疗水平、科研结论以及管理效率等联系密切，有必要让每一位医务人员重新认识病案首页主要诊断书写，大力宣传书写规范，通过适当的培训让医务人员了解到病案是完整记录患者诊疗的客观信息，各个环节的人员不论从事什么工作 都要对此认真对待，此外，求真务实的工作态度和良好的工作环境更是科室管理人员要不断加强和建立的。
3.2.2加强ICD-10知识的普及
对实习、进修和新到医院的医务人员都要开展严格的上岗前培训，将相关书籍资料发放到临床科室，让每一位医师都了解和熟悉ICD-10，临床科室和病案科之间还要不断沟通交流，编码人员在发现编码错误之后及时和临床科室的医生进行电话沟通，双方共同讨论确定好修改内容，对于经常出现的问题管理人员要给予重视，定期举办相关会议进行讨论和解决，总之所有工作都是为了提高病案首页主要诊断书写的正确率。
3.2.3纠正临床医师不规范的诊断用语
举办关于规范诊断用语的讲座，指导临床医师使用正确的疾病诊断名称和编码，聘请专业的病案质控专家，对目前存在的问题进行统一解决，编码统计人员要多和医师沟通，确保主要疾病诊断记录的准确率。
3.2.4加强病案管理人员严把主要诊断录入关
随着医学技术的不断发展，临床新理论和新方法的产生速度很快，对病案管理人员的能力要求越来越高，除了要掌握专业知识外，还要了解一定的医学知识，防止填写和认知错误。有些病案的反复填写错误就是因为编码人员没有仔细阅览病历，缺乏医学知识，因此加强病案管理人员的专业素质是十分必要的，举办相关课程讲解和实际演示是有效途径。
3.2.5健全监督检查制度
病案首页主要诊断的填写要层层把关，首先是病案管理人员，要派专人检查录入病案，其次是质量把控小组，要加强对病案质量的监控，随后是科室主任，只有逐级落实才能确保病案首页主要诊断填写的真实可靠。
参考文献：
[1]曹雪霞，孙丽娜，马雅辉，等. 内分泌科实习医学生的病案书写缺陷分析[J]. 中国病案，2018，v.19（06）：78-81.
[2]李小丹，许名东. 基于2414份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价[J]. 中国当代医药，2018，501（14）：154-157.
[3]黄雪影. 浅析某医院病案首页存在的缺陷及防范对策[J]. 当代医药论丛，2018，16（07）：108-109.
论文作者:李娴
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年7期
论文发表时间:2019/9/5
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