吕含琴
（温州天正司法鉴定所 浙江 温州 323000）
【关键词】 法医临床学；基底节区出血；脑外伤；四肢瘫；伤残等级
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0360-02
1.案例
1.1 案情摘要
赵某，53岁，2013年11月24日走路时因交通事故受伤。医院诊断为颅脑损伤：左颞枕急性硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右额脑挫裂伤伴血肿形成。2000年5月有脑外伤史。
1.2 病史摘要
2000年5月18日住院病历记录因“突发意识不清伴左肢体偏瘫行锯孔引流术后11天”入院。CT示：右基底节区血肿。出院诊断：右基底节血肿，高血压病Ⅲ期。出院情况：左侧肢体肌力Ⅱ级，大小便正常。
2001年5月11日住院病历记录因“左半身不遂伴口角歪斜一年”入院。查体：左上肢肌力0级，呈痉挛性瘫痪，左足肌力Ⅳ级，伸舌左歪，口角右歪，鼻唇沟变浅。出院诊断：出血性中风（后遗症）。出院情况：左上肢肌力Ⅰ级，但不能抬举，左足肌力Ⅳ级，经弃拐独步缓行。
2002年10月7日因“四肢抽搐伴左下肢红肿、乏力三天”再次住院。体格检查：四肢无畸形，左下肢红肿，活动受限。出院诊断：癫痫。
2013年11月24日因交通事故致头部外伤后神志不清7小时入院。体检：神志昏迷，GCS7分，双瞳孔3mm，等圆等大，光反射灵敏，右侧肢体刺痛下有活动，左侧肢体活动障碍，左侧肌张力增高，病理征（-）。辅助检查：CT示：左颞枕硬膜下血肿，右额叶脑挫裂伤伴血肿形成，右侧颅内多发缺血灶，左颞顶枕头皮下软组织肿胀。入院诊断：颅脑损伤：左颞枕急性硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右额脑挫裂伤伴血肿形成。经对症支持治疗。于2013年12月13日出院。出院诊断：颅脑损伤：左颞枕急性硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右额脑挫裂伤伴血肿形成。
1.3 法医临床检查
神志清楚，问之能答，一讲话左口角流口水，不时自言自语，傻笑，能知道自己的名字，不认识儿子（说是弟弟），不知道自己年龄，不知道事故发生经过（具体详见精神鉴定）。额纹对称，鼻唇沟对称，叫其伸出舌头（无反应）。左上肢处于屈肘内收状，握拳，左上肢不能抬离床面，能在床面上移动；左下肢不能抬离床面，能在床面上移动。左足下垂，右上肢肌张力尚可，肌力4+级，右下肢能抬离床面，抵抗外力下降，肌力4-级。右肱二、三头肌反射存在，左侧未引出，双膝、跟腱反射未引出。病理征未引出。垫尿不湿。
1.4 阅片所见
XX医院2013年11月24日CT片（№：1907962）示：颅脑术后改变，左颞枕硬膜下血肿，右额叶脑挫裂伤伴血肿形成，右侧颅内多发缺血灶，左颞顶枕头皮下软组织肿胀。
1.5 其他资料
2014年8月21日XX村委会证明显示：兹证明本村村民赵某，男，64岁，身份证号码：3303231951XXXX4310，退伍军人，党员，该村民于2000年5月1日中风医治后，左脚行走不便，靠右脚拄拐杖行走，按时参加村党支部学习会和其他相关会议，该村民思维明确，交流无障碍，特此证明属实。
本所法医精神病鉴定意见书鉴定意见：精神医学评定：被鉴定人赵某目前患器质性精神障碍（中度智力缺损）；⑴脑外伤所致精神障碍；⑵脑血管病所致精神障碍。法律关系评定：与本次交通事故的因果关系无法评定。
2.讨论
被鉴定人赵某，2000年5月突发脑出血（右基底节区出血），行脑室外引流术，出现失语伴偏瘫。2013年11月24日因交通事故致左颞枕急性硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右额脑挫裂伤伴血肿形成。目前遗有口角右偏，左上肢处于屈肘内收状，握拳，肌张力高，刺激肌肉萎缩，肌力2-级；左下肢不能抬离床面，能在床面上稍能移动，左足下垂，左下肢肌力2-级；右上肢肌张力下降，肌力4级，右下肢稍能抬离床面，不能对抗阻力，肌力3级。对其后遗症与本次交通事故的因果关系说明如下：
2.1 基底节区出血典型表现可见三偏体征，病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等。被鉴定人2000年5月7日因高血压病，在无明显诱因下突发右基底节区出血，出现意识不清伴左肢体偏瘫。经行锯孔引流术治疗，2000年6月2日出院时左侧肢体肌力Ⅱ级。2001年5月26日出院时左手肌力Ⅰ级，但不能抬举，左足肌力Ⅳ级，能弃拐独步缓行。
2.2 根据道路交通事故认定书记录，被鉴定人2013年11月24日在行走时发生交通事故。如能正常行走，左下肢肌力达4级以上。
2.3 据2014年08月21日证明显示：兹证明本村村民赵某，男，64岁，身份证号码：330323195XXX94310，退伍军人，党员，该村民于2000年5月1日中风医治后，左脚行走不便，靠右脚拄拐杖行走，按时参加村党支部学习会和其他相关会议，该村民思维明确，交流无障碍，特此证明属实。
2.4 被鉴定人2013年11月24日发生交通事故受伤，CT检查示颅脑术后改变，左颞枕硬膜下血肿，右额叶脑挫裂伤伴血肿形成，右侧颅内多发缺血灶，左颞顶枕头皮下软组织肿胀。损伤基础明确。经相关治疗后临床效果。
2.5 本所法医精神病鉴定意见书2014年8月22日记录,鉴定意见：精神医学评定：被鉴定人赵某目前患器质性精神障碍（中度智力缺损）；⑴脑外伤所致精神障碍；⑵脑血管病所致精神障碍。法律关系评定：与本次交通事故的因果关系无法评定。
2.6 本所2014年12月27日法医临床复检见：神志清楚，表情呆滞，能听懂问话，答非所问，但能做出相应动作，不时自言自语，一讲话左口角流口水，傻笑。额纹对称，鼻唇沟对称，口角右偏。左上肢处于屈肘内收状，握拳，肌张力高，刺激肌肉萎缩，肌力2-级；左下肢不能抬离床面，能在床面上稍能移动，左足下垂，左下肢肌力2-级；右上肢肌张力下降，肌力4级，右下肢稍能抬离床面，不能对抗阻力，肌力3级。垫尿不湿。
综上所述，被鉴定人2000年5月7日因右基底节区出血行脑室外引流术明确。遗有左侧肢体肌力偏瘫（左下肢肌力4级以上）。2013年11月24日发生交通事故受伤，颅脑损伤：左颞枕急性硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右额脑挫裂伤伴血肿形成。外伤史明确。经行相关对症支持治疗后临床效果稳定。目前遗留器质性精神障碍（中度智力缺损）；小便失禁；四肢瘫（左上、下肢肌力2-级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级）。其脑外伤后遗症与左侧肢体肌力下降与本次交通事故的因果关系无法认定。右上肢肌力4级，右下肢肌力3级与本次交通事故存在直接的因果关系。
因此，被鉴定人因交通事故致左颞枕急性硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右额脑挫裂伤伴血肿形成。目前遗有右侧肢体偏瘫的伤残等级按（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关标准评定为Ⅳ（4）级。
论文作者:吕含琴
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/10/9
标签：血肿论文; 肌力论文; 下肢论文; 上肢论文; 交通事故论文; 鉴定人论文; 基底论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;