（常州市武进人民医院骨科7病区 江苏常州 213002）
【摘要】总结1例髋关节翻修手术患者并发急性假性结肠梗阻的护理经验。护理要点包括：术前的积极预防以及术后早期确诊、应用改良保留灌肠法、采取及时正确的措施是治疗成功的关键。
【关键词】急性假性肠梗阻；髋关节翻修；治疗
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）10-0019-02
急性结肠假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction,ACPO)是临床上一组表现为右半结肠急性巨大扩张,类似机械性肠梗阻,但找不到明确梗阻部位的存在,伴随肠道排空障碍十分明显的独特类型的功能性结肠梗阻。ACPO扩张病变虽可累及整个结肠，但多数仅限于盲肠和升结肠。且有盲肠穿孔危险，盲肠一旦穿孔，病死率则高达50％[1-2]。由于ACPO多伴有其他严重疾病，并且没有特异的临床表现，因此容易造成临床误诊、误治。本科2015年11月收治了1例全髋关节置换术后翻修的患者，手术后并发ACPO，经保守治疗及精心护理完全治愈，避免了手术，效果显著，现报道如下。
1.病例介绍
患者，女，64岁，患者因右全髋关节置换术后10年伴疼痛2年，加重3月入院,既往有高血压病史。患者入院完善相关检查后在全身麻醉下行右全髋关节翻修术，术中顺利。术后予消炎、止痛等对症治疗。术后6h常规使用低分子肝素钠0.4mg,皮下注射，qd，预防下肢深静脉血栓。术后第2天出现腹胀,叩诊鼓音,听诊肠鸣音3次/min,可自行排气。给予禁食、灌肠、胃肠减压、输血补液等治疗，灌肠后腹胀有所缓解。术后第3天给予无渣流食,仍腹胀,查体发现患者腹部膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，腹软，有轻度压痛，无反跳痛。急诊腹部X线平片示:右半结肠肠管扩张胀气明显,直径大于5cm，小肠无明显扩张,无气液平面。考虑急性假性结肠梗阻,予保守治疗，调整药物，经采取禁食、补液、胃液引流、鼻饲石蜡油、灌肠等治疗和多方位护理，患者1W后痊愈出院。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1注重收集现病史资料 责任护士在患者入院时了解到患者无便秘史、无胃肠疾病史及腹部手术史。
2.1.2心理护理 全髋翻修术为再次手术,与首次髋关节置换术相比,更为复杂,难度更大,而结果亦不如初次理想,故患者心中存在较多顾虑,担心手术效果,经济费用等,易产生悲观、沮丧、焦虑的情绪,将直接影响手术效果[3]。我们主动与患者交流,耐心听取陈述，用安慰性语言进行疏导,让患者了解再次手术的必要性,以减轻消极心理反应的程度,鼓励患者正确面对疾病,树立战胜疾病康复的信心。
2.1.3一般护理 在手术前除常规完善各项检查,做好术前准备工作外,指导患者床上练习大小便,进行深呼吸锻炼肺功能。教会患者用床上吊环进行抬臀练习,每日3～4次,每次5～10min。在饮食上指导患者宜进食一些高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物,以改善营养状况,增强机体抵抗力。
2.2术后护理
2.2.1严密观察生命体征及腹部情况，协助早期诊断 全髋关节翻修术手术创伤较大,术中出血较多，故术后应密切观察生命体征的变化[4]。术后严密观察患者神志、意识及生命体征变化，给予心电监护，血氧饱和度监测，持续低流量吸氧；注意观察双下肢感觉、活动及肢端血运情况；注意切口渗血情况，如引流液量多且鲜红,则应及时报告医师。ACPO临床上以高度腹胀为突出表现，伴呕吐、便秘、肠鸣音减弱，部分患者有排气或腹泻等[5]。本患者术后50h出现腹胀进行性加重，腹部明显膨隆，肠鸣音减弱，肛门少量排气排便。体格检查发现患者腹部膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，腹软，有轻度压痛，无反跳痛。腹部X线显示右半结肠扩张充气，直径大于5cm。患者既往无胃肠疾病史及腹部手术史，术前无电解质紊乱。监测生命体征和症状的同时，应定期复查x线片、腹部CT，便于动态评估肠管扩张情况，观测结肠直径变化。如有结肠缺血、坏死或穿孔等临床表现，腹部压痛明显、有腹膜炎体征、腹腔内出现游离气体者应尽快手术[7]。该患者在病情发展的初期即得到了确诊。
2.2.2低压灌肠 采用常规的灌肠方法，易导致肠穿孔的发生，灌肠时应注意给予低压、缓慢、小剂量灌肠[8]。灌肠前，仔细检查患者腹部体征，若出现反跳痛，则停止灌肠，及时汇报医生。注意询问患者有无便秘史，因为便秘患者的直肠曾长期处于高度膨隆状态，肠壁极薄，极易造成穿孔[9]。本院采用一次性吸痰管连接输液器外涂石蜡油缓慢插至肛门内。指导患者进行深吸气并收缩肛门，防止灌肠液出现外漏现象。护士在插管过程中，如遇有阻力时可少量灌肠软化粪便，忌强行插入，以免造成肠穿孔。拔管后护士床旁守护，鼓励并指导患者尽量长时间保留灌肠液，达10～30min后再排便。灌肠后观察并记录肛门排气情况，排便的次数、量、性状和颜色以及患者腹部体征的变化。本患者既往无便秘史，灌肠过程中未出现灌肠液出现外漏现象，灌肠后腹痛、腹胀症状改善明显。
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2.2.3胃肠减压的护理
2.2.3.1胃肠减压的必要性和重要性 一旦确诊ACPO，必须予以禁食、持续胃肠减压，以减少胃肠道积液、积气，减少胃内容物漏入腹腔，防止腹胀及促进胃肠蠕动。置管前，首先向患者和家属耐心解释胃肠减压的必要性和重要性以及置管时的配合要点、胃管留置的大致时间、拔管指征和胃肠减压期间的注意事项，以取得患者的理解和配合。
2.2.3.2护理及观察要点 操作中动作轻柔，注意插管动作轻稳，以免损伤食管及胃肠黏膜。置管时患者取半坐卧位，置管长度为耳垂至鼻尖再到剑突的长度。确认胃管前端进入胃体后,把胃管固定在鼻和脸颊上。连接负压引流瓶．用别针妥善固定于床头，每l～2h给负压瓶加压，以引流出胃液。告知患者不可随意拔管，护理时注意保持胃管的通畅及减压装置的有效，随时检查装置有无漏气，观察引流液的性质、量及颜色，有无气体引出，并准确记录。
2.2.3.3保持管道通畅、加强口腔护理 及时清除胃肠减压器内的气体和液体，妥善固定好胃管，防止受压、扭曲、脱出。为保持管道通畅，每天用30～50ml生理盐水冲洗胃管，以防胃内容物将胃管阻塞。该患者持续胃肠减压时间为72h。引流出草绿色液体900ml。在患者胃肠减压期间,应加强口腔护理,防止口腔感染。雾化吸入2～3次/d。为防止鼻黏膜长时间跟胃管摩擦压迫使患者不适甚至黏膜破损,可用棉签蘸少量石蜡油涂抹1～2次/d。该患者在留置胃管期间未发生胃管滑脱、堵塞，口腔炎、呼吸道感染等并发症。
2.2.4腹部热敷和按摩 患者确诊后予腹部热敷和按摩。腹部用热水袋或湿热毛巾热敷，温度50～70℃，注意防止烫伤；按摩时用双手食、中、无名指重叠在腹部，依肠走行方向，横结肠、降结肠至乙状结肠作环形按摩，3～4次/d，20～30min/次。
2.2.5输液和饮食护理 患者确诊后严格禁食，期间所需的营养全靠胃肠外供给。根据输液原则和患者的具体情况，合理调节输液速度和各类药物输入的先后，抗菌药物按要求分次输入，定期进行水电解质和酸碱平衡监测，以便医师及时调整输液量和种类，并做好患者健康教育。恢复饮食前也要做好健康教育。该患者治疗3～5后，梗阻症状缓解，肛门恢复排气排便，腹胀腹痛逐步消失，可先给予流质、温热、淡盐、易消化平衡膳食，少食多餐。开始时每次进食30～50ml，循序渐进，若进食后无不适，第2天可逐渐过渡到半流质饮食，3d后改进软食，忌食易致产气的甜食、牛奶等。
2.2.6体位护理 全髋关节翻修术后患肢应穿“丁”字鞋,保持外展中立位,应在两下肢间放一软枕,以防止患肢过度内收致人工假体脱落。
2.2.7心理护理 ACPO患者保守治疗时，由于年龄大、腹胀、限制活动、禁食、输液、留置胃管和灌肠的时间较长，患者易出现紧张、急躁的消极情绪[7]。护理人员应耐心解释病情,告知诊断及各种治疗的目的,加强巡视,安慰体贴患者及家属,对患者及家属提出的疑问及时给予解答,必要时汇报医师处理。减少人员的探视,保持病室安静,鼓励患者配合医护人员积极治疗。
2.2.8定期进行动脉血气分析、水电解质监测 由于患者禁食及胃肠减压，吸出大量液体。该患者出现了水电解质紊乱。因此，我们严格根据患者出入量遵医嘱每日进行补液，同时补钾，以防因禁食而发生低血钾致肠麻痹。这样既有助于肠道功能的恢复，又不会因低钾使胃肠肌肉张力减退，可防止因低钾造成的肠蠕动降低所致胃扩张。
2.2.9加强功能锻炼 预防术后ACPO的有益措施是早期功能锻炼[14]。我们指导患者在床上行各关节的主动、被动功能锻炼,逐步锻炼肌力，同时可以预防下肢静脉血栓的形成。
3.小结
ACPO的发病机理尚不明了，可能与支配结肠运动的交感神经活动过多和副交感神经活动减弱、自主神经功能失调导致结肠运动功能障碍有关；也可能因平卧状态时间过长致液体积聚于回盲部肠襻，引起气体的积聚，肠内气体无法通过液体经肛门排出，引起气液闭锁而发生。早期发现ACPO的发生，及时诊治、减少误诊是提高治疗成功率的关键。ACPO好发于老年男性，初次全髋置换术发生率约1％，翻修手术高达4％～5％，绝大多数病例保守治疗有效，预后较好，但会延长术后的下床时间及住院时间。
本研究患者在早期出现进行性腹胀时就得到高度重视，及时诊断，有效地处理，经过及时妥善的病情观察、对症治疗和精心护理，促进了患者的康复。通过这例髋关节翻修术后并发ACPO患者的成功护理，总结人工全髋关节置换及翻修术后急性假性结肠梗阻的护理经验，对以后的临床护理工作具有指导意义。
【参考文献】
[1]余佩武,王代科.急性结肠假性梗阻的诊断与治疗[J].普外临床,1992,7(5):275-277.
[2]黄学锋,何超.结肠置管减压术治疗急性假性结肠梗阻[J].浙江医学,1999,21(3):173-174.
[3]罗凯燕,喻娇花.骨科护理学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:141-144.
[4]陈秋兰,胡慧兰,何淑贞等.21例人工全髋关节翻修术病人的围术期护理[J].全科护理,2010,8(5):1172-1173.
[5]魏胜全,王惠霞,杨维嘉等.老年AECOPD并急性假性肠梗阻13例临床分析[J].临床肺科杂志,2013,18(3):553.
[6]朱君祥.急性假性结肠梗阻的临床诊治[J].临床医学,2006,26(7)：30．
[7]孟晓静,贾燕.1例高龄神经痛房颤患者并发Ogilvie综合征的护理[J].中国实用护理杂志,2014,30(23):49-50.
[8]杨璐.高龄急性假性肠梗阻1例护理报告[J].中国民康医学,2010,22(6):717-718.
[9]潘盂昭.护理学导论[M].北京:人民卫生出版社,1999:52.
[10]屈冲,张桂兰,孙晓娟等.妇科术后急性假性结肠梗阻改良保留灌肠法应用分析[J].吉林医学,2006,27（12）:1498-1499.
论文作者:蒋小燕
论文发表刊物:《心理医生》2016年10期
论文发表时间:2016/9/7
标签：患者论文; 结肠论文; 灌肠论文; 术后论文; 胃肠论文; 腹部论文; 关节论文; 《心理医生》2016年10期论文;