浙江大学医学院附属第一医院 310000
【摘 要】心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜下心肌凝固坏死，达到阻断快速心律失常异常传到束和起源点的介入性技术。但偶有误伤心肌细胞至心包填塞的发生，心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回流和心脏跳动，心包填塞是众多心脏介入手术并发症中比较少见的一种，但是因其发作急而隐匿并且后果严重，需要尽快诊断并有效处理[1]。
【关键词】射频消融；心包填塞；抢救；护理
当心跳失去原来的节奏时，变得太慢，太快或太慢，力量不均匀，被称为心律失常。快速心律失常包括早搏、心动过速（室上性、室性）、扑动和颤动（心房、室性）以及预激综合征。射频消融（RFCA）是通过将射频电流（一种高频电磁波）通过射频消融器械的导管导入心脏，在特定部位消融局部心肌细胞，从而打破再循环或消除异常病变。我科1例室上速患者在射频消融术返回病房后突发心包填塞，经积极抢救及有效的有创动脉测压，效果满意，患者已康复出院。
1 病例介绍
患者，刘林东，男，58岁，因“阵发性心悸胸闷10年，加重1年”于2014-11-13收治于我院城站分院内科，入院时神清，T：36.7℃?BP：154/105mmHg，HR：80次/分，律齐，入院后完善相关检查。11.13心电图示偶发房早。心超示：主动脉退变伴轻度返流，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。入院后查胸片无殊。B超：双侧颈动脉硬化伴左侧粥样斑块?甲状腺弥漫性病变伴多发结节?脂肪肝倾向。血报告示：血钾?4.64mmol/L，总胆固醇?4.60mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇?2.29mmol/L，空腹血糖?6.43mmol/L，磷酸肌酸激酶?75U/L，肌酸激酶同工酶?11U/L，C反应蛋白?0.2mg/L，其余无殊，11-15日凌晨突发心悸胸闷，心电监护提示心室率增快明显，考虑室上速，静推心律平针后转律。11-18日食道调搏：窦房结功能正常；左侧隐匿性旁道；诱发顺向型房室折返性心动过速（诱发窗口300~270/500ms），排除禁忌症后为行射频消融术转入我科。入科后无明显胸闷心悸不适，予11-20 17：点在局麻下行“电生理检查+射频消融术”，手术顺利安返病房CCU监护，BP 154/98mmHg，HR 79次/分，SPO2 99%，穿刺点加压包扎无渗血。术后2小时左右主诉胸闷不适，心电监护示窦性心律，心率90?次/分，血压141/100mmHg，床边心电图未见异常，予倍他乐克1片口服，1小时后患者述胸前区压痛，心电监护示心率120次/分，血压130/90mmHg，予硝酸甘油1片舌下含服，半小时后患者突发面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，伴血压下降，血压56/43mmHg，急予多巴胺100mg+NS50ml微泵静推10ml/h升压，并通知二唤医师。多巴胺升压效果差，血压在50-70/40-50mmHg之间波动。随即联系急诊B超，见中等量心包积液，于患者家属交代心包穿刺必要性和风险并签字后21：00开始行床边心包穿刺，改多巴胺200mg+阿拉明20mg?微泵?8ml/h升压，术中抽出不凝血150ml，予急查血常规、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、肾功能+电解质等，并备血3U，心包穿刺结束后心率降低至72次/分，血压在多巴胺+阿拉明升压下稳定在120/70mmHg。心包穿刺结束后于行左侧股动脉穿刺，监测有创动脉血压，血压稳定在119/74mmHg左右，嘱家属加强陪护，密切观察血压、心率变化。11-24 复查B超心包无明显液体，患者生命体征平稳，予11-25 出院，2周后随访患者无明显不适。
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2 抢救及护理
2.1病情观察
射频术后应给予心电、血压、血样饱和度监测并常规吸氧。倾听患者主诉，及时发现异常，病人突发烦躁不安，但肺呼吸音清晰，未闻及湿罗音，出冷汗，脸色苍白，血压及饱和度进行性下降，脉压差增大，心率增快，心音遥远，颈静脉怒张，CVP常达12-25cmH2O，出现以上症状应高度怀疑急性心包填塞，在观察病员的同时应立即报告医生。
2.2 积极配合抢救
备好各种抢救物品，如除颤仪、抢救车、吸引器、有创动脉测压及心包穿刺包等，及时准确执行医嘱，通过静脉通路迅速给予补充血容量，多巴胺升压，强心等药物。保持液体通常，并注意观察药物疗效和不良反应。护士应密切观察病人神志，精神状态，呼吸频率，节律、血压及心率变化，如周围循环衰竭症状仍未缓解或加重，及时通知医生联系导管室或心外科。
2.3 及时心包穿刺引流
心包穿刺是缓解心包填塞的首要方法，当确诊为急性心包填塞后，立即配合医生行心包穿刺放液，解除心包填塞症状，改善血流动力学。穿刺配合：协助患者平卧位，常规铺巾消毒，穿刺点用2%利多卡因局麻，穿刺过程中应密切观察心电、血压呼吸、面色神志的变化，穿刺成功后置管，用3M透明敷贴保护，必要时缝线固定，并准确记录抽出液的性质、颜色、量等，并做好导管留置及护理，定期观察导管留置位置及敷料是否干燥有无渗血，长期留置者，防止引流管堵塞，可用10U/ml肝素盐水3-5ml封管。
2.3 有创动脉血压的监测及护理
心包填塞患者血压进行性下降，因此有效的动脉测压可以实时观察血压变化。动脉测压管的各个连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，将压力传感器及三通管部分置于无菌治疗巾内，零点校正时，保持传感器与心脏水平位置一致并定期用稀肝素冲洗管道，每4小时一次，防止血栓形成。观察动脉血压波形，当波形异常、低钝或消失，考虑动脉穿刺针有无打折或血栓现象形成，应及时处理。
2.4 心理护理
心包填塞起病急，病情严重，患者易产生焦虑恐惧不安的紧张情绪。护理人员应及时做好心理疏导，安慰患者，进行各项操作前应做好解释工作，减轻患者焦虑，使之能够积极配好抢救，同时也应做好家属的解释工作。
2.5 出院前指导及干预
射频消融治疗心律失常是近年来发展起来的一种新方法，具有较高的成功率。然而，一些操作失败或复发。因此，术后心理护理和药物随访是非常重要的。出院前，动脉穿刺病人一周内不得参加剧烈活动，保持穿刺部位的干净，洗澡时不要用力搓，要求病人按时服用抗心律失常药物，定期复诊，心悸、胸闷、呼吸困难等。其他不适及时到医院复查。
3 小结
心脏射频消融术是一种介入治疗快速性心律失常的方法，已有20余年历史，广泛使用于心血管内科，而心包填塞是射频消融术后最危险并发症之一。[3]护士应该熟悉心包填塞的特征临床表现：突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失，血压突然降低、心率变化，X表现心影搏动消失和透亮带。[4]因此，在心律失常病人行射频消 融治疗过程中通过术前护理干预、术中护理及术后及时发现和积极开展心理护理，可减少并发症的发生，提高手术的成功率，有利于病人的康复。[5]做好心包填塞的早期发现，重视患者的主诉，准备好抢救用物，积极配合医生进行抢救，消除患者恐惧，做好心理护理，可以使患者安全、舒适的度过心包填塞危险期。
参考文献：
[1]严彩萍.3例心脏病介入治疗并发急性心包填塞的急救和护理 「J」中华现代护理学杂志，2006，3（7）：599
[2]曹国荣，刘桂芝。冠脉内支架植入并发心包填塞1例「J」.齐鲁护理杂志，2006，12（9）：1834
[3]王洪雷，张传莲，PCI术后急性心包填塞早期识别抢救与护理[J].哈尔滨医药，2012，32（4）；272-273
[4]张正升，张申，吴联合等.心脏瓣膜置换合并冠状动脉搭桥患者同期行房颤射频消融术的临床应用[J].实用医学杂志，2017，33（18）：3077-3080.
[5]丁宁，谷晓珂，张伟等.氢吗啡酮在房颤心脏射频消融术中的应用[J].郑州大学学报（医学版），2018，53（3）：337-340.
论文作者:储珊
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/26
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