（第三军医大学第一附属医院西南医院 重庆 400030）
【摘要】在儿童肾病的诊断中，超声引导下经皮肾活检术已成为不可或缺的手段。但因其为有创性的检查，故术后会出现穿刺部位疼痛、肉眼血尿、肾包膜下血肿、血凝块栓塞、肾动静脉瘘、感染及邻近器官损害出血等并发症，考虑其主要与患儿自身身材原因、肾内血管丰富、穿刺部位不当、操作技术不成熟等因素有关。所以在术前准确评估患者身体情况、严格掌握肾活检的适应症及并发症、做好患者的宣教、掌握熟练的穿刺技术及提高超声定位的准确性可极大提高穿刺成功率及减少术后并发症。本文总结国内外针对儿童行超声引导下经皮肾活检术后的并发症进行原因分析。
【关键词】儿童；超声引导；经皮肾活检；并发症；原因；分析
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）22-0053-02
Analysis of the causes of complications after percutaneous renal biopsy in children under ultrasound guidance Tao Min,Liao Wei ,Chen Sheng.Southwest Hospital; the First Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing,Sha Pingba400030,China
【Abstract】In the diagnosis of children with nephropathyultrasound guided percutaneous renal biopsy had become an indispensable means. Because it was an invasive examination, postoperative complications such as puncture site pain, gross hematuria, renal subcapsular hematoma, blood clot embolism, renal arteriovenous fistula, infection and adjacent organ damage and bleeding may appeared. Complications were mainly related to child's own body, rich intrarenal vessels , improper puncture site , immature operation technique and other factors.So an accurate assessment of patient's body before surgery, strict grasp of indications and complications of renal biopsy, propaganda to patient , skilled puncture technique and improved ultrasound localization accuracy can greatly improve the success rate of puncture and reduce postoperative complications.This paper summarized the domestic and foreign causes of complications after percutaneous renal biopsy in children under ultrasound guidance.
【Key words】Children;Ultrasound guidance; Percutaneous renal biopsy; Complication; Reason ;Analysis
儿童肾脏疾病可通过肾穿刺活检得到更为及时、合理、个体化的治疗，进一步改善病情和预后，从而延缓肾损伤进程。而以往临床医师单凭解剖部位和经验进行徒手穿刺具有一定的盲目性，取材成功率低、术后并发症多等缺点。随着超声仪器、穿刺设备和技术的不断改进和提高，超声引导下经皮肾 穿刺活检术以其安全、准确、并发症少等特点，目前已经成为儿童肾疾病诊断、治疗和判断预后的一种有价值的工具[1]。故如何正确地在儿童肾病的诊治过程中应用穿刺技术、减少好并发症，是值得关注的问题。
1.出血
血尿是儿童肾活检最常见的并发症，如穿刺过深，穿刺取出组织过长，深达肾髓质，甚至引起肾脏穿透性损失，则均可导致肉眼血尿。陶于洪等指出，镜下血尿几乎见于每位术后患者，肉眼血尿的发生率在5.8～40%[2-3]，一般无需特殊处理便可自愈，不会影响患儿肾功能。席志凤等人认为，肾功能不全、穿刺次数过多（>3次）、血压控制不佳、术前2d应用影响凝血的药物、肾穿刺后压迫时间过短、卧床时间<24小时、穿刺过程中患者配合不佳等可能是引起肾活检术后出血的危险因素[4-6]。黄燕林等亦报道，肾功能损害、血肌酐升高可导致凝血功能障碍[7]。因此，患儿最好在肾穿刺前充分透析，且在穿刺前24小时行无肝素治疗，在穿刺前复查凝血指标以证实凝血功能恢复。对于术后有明显活动性出血的患儿，嘱患儿绝对卧床休息及大量饮水，并留置导尿管冲洗尿路，以减少血凝块形成堵塞尿路。同时使用止血药，并观察血红蛋白、血红细胞比容的变化，如出血量大，则需输血补充血容量；如经内科处理仍无法止血，血压及血红蛋白持续下降则可行介入治疗进行止血，必要时行外科手术干预。
2.肾包膜下血肿
肾周血肿与血尿同样是无法避免的。由于穿刺针的超声传播速率远大于肾组织的声速，导致探针针尖已偏向肾窦或已触及肾窦[8]。此处肾血管丰富，血管较粗，一旦穿刺进血管易引起较多出血。曹亚认为肾破裂大出血，可能因穿刺过程活检针到达肾包膜时患者没有屏住呼吸有关[9]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肾脏随呼吸上下移动而致活检针割伤肾包膜，造成肾破裂而大出血，因此在穿刺过程中应按指定方向及深度进针。活检针到达肾包膜后应往外稍微退出活检针，以免因呼吸引起的肾脏上下移动而割伤肾包膜，造成肾破裂大量出血，然后嘱患者屏住呼吸，活检针往前稍微推进，超声显示活检针到达肾下极并有压迹时，发射自动活检枪，迅速拔针。有文献报道肾包膜下血肿几乎发生在所有活检术后的患者中，发生率可达63.2%，直径超过2cm的肾包膜下血肿的发生率为11.2%[10]。但多数的血肿是无症状的，且可经保守治疗在1～2周内自行吸收。但肾包膜下血肿导致的腰痛或腹痛多在穿刺后当天发生，但个别患者（8.3%）可延迟至穿刺后1d才出现，甚至腹胀、恶心、呕吐等，血肿初期还可出现吸收热，故当患儿出现上诉不适时，应迅速了解患者心率、血压情况，如查体发现穿刺部位压痛，局部较对侧膨隆，则需考虑肾包膜下出血。
3.尿潴留
随着肾活检术水平的提高，术后并发症发生率逐渐降低，而术后发生尿潴留成为患者最主要的不适症。肾穿刺术后2～3h是患者的排尿高峰时段，而尿潴留多发生在术后4～6h。患者常因术后大量饮水、强制卧床、情绪焦虑、穿刺点疼痛、卧床时间延长、性别差异等因素使肌肉紧张，发生排尿困难，导致尿潴留。因此肾活检术前、术后均应做好患儿的心理疏导，以取得治疗上的配合，术前叮嘱患者训练床上排尿，鼓励患者在术后6h内完成第一次床上排尿，并可予屏风遮挡，以提供单独的环境，使患儿心理放松，并可让其听流水声、腹部热敷或按摩、温水冲洗会阴部以促进排尿。如经上述处理，患儿仍无法排尿，且有明显腹胀症状，则可予患者行导尿治疗。
4.感染
随着穿刺技术及超声实时引导技术的不断提高，感染发生率已显著降低。但肾周感染或伴有肾盂肾炎的患者仍易引起感染播散。加之无菌操作不严格，严重者甚至会造成肾脓肿及败血症等后果。因此应严格无菌操作，有活动性肾盂肾炎患者禁止穿刺，同时术后需监测患者体温变化。若出现体温升高、剧烈腰痛、尿频尿急、白细胞升高等情况，应及时使用抗生素及持续水化尿液，尤其在出现肾包膜下血肿时应延长使用时间。
5.疼痛
疼痛多是作为伴随症状而出现的并发症，通常发生在穿刺部位，多因血肿、穿刺损伤以及卧床时间过长所致。常表现为肾区暂时性的酸胀不适，血肿缩小后腰痛则会消失。但对患儿（如情绪、睡眠、饮食）影响较大，故术前可安抚患儿，以缓解患儿的紧张情绪，提高患儿穿刺配合度，并可在术中静脉麻醉后加用局部麻醉以减轻患儿痛苦。若术后疼痛缓解效果不佳甚至加重，应复查B超以排除肾周血肿。此外，部分患儿出现血尿同时伴有腰部绞痛，则需考虑血凝块堵塞肾盂或输尿管导致排尿不畅。
6.肾动静脉瘘
肾动静脉瘘是由于肾穿刺术造成的动静脉直接短路，多发生在高血压、慢性肾衰竭等患者的肾穿刺术后，95%以上的动静脉瘘无临床症状，能在3～30个月内自行愈合，无需治疗。但对少数出血不能控制的顽固性高血压、肾周血肿（偶呈延迟性出血）、心力衰竭即腰腹部血管杂音的患儿，需积极处理。现多选择肾动脉分支栓塞术，栓塞成功后，动静脉瘘的临床症状可迅速消失。
7.低血压
疼痛、情绪过度紧张等刺激大脑皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力增强，引起内脏即肌肉小血管放射性扩张，导致迷走神经反射性低血压。因此，肾活检前及操作过程中，加强患儿的心理疏导，避免因情绪过度紧张导致的血压下降。如术后出现低血压，需再次行超声检查明确是否存在肾周迅速增大的血肿。如为出血，则需积极补液扩容。如能排除出血所致低血压，则需仔细寻找其他因素。
8.高血压
肾活检为有创性检查，患儿心理压力大，主要担心操作引起的疼痛及恐惧心理，故术前耐心、细致向患儿及家属讲解穿刺的目的和必要性，讲解简单的操作过程及术中要配合的事项，使患儿及家长放松紧张的情绪。术后高血压常与患者精神紧张有关。有研究显示，放松训练能有效降低肾活检术患者的躯体应激反应，降低术后高血压[11]。但对于伴有高血压的患儿，应予药物将血压控制在140/90mmHg以下。
9.总结
超声引导性肾穿刺活检病理检查已成为确诊儿童肾脏疾病的病因、病理类型、制定治疗方案以及判断预后的一项重要的辅助性诊断方法。但此检查有一定的创伤，且小儿依从性低，给肾穿刺增加了难度。故为减少术后并发症，术前需严格把握穿刺适应症及并发症，提高穿刺者、患儿与超声引导的有机配合，密切监测患儿术中情况，当患者出现腰痛、血压波动、出血及尿潴留时及时给予相应处理，保障操作的顺利进行。
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论文作者:陶敏,廖伟,陈盛
论文发表刊物:《心理医生》2017年22期
论文发表时间:2017/9/7
标签：术后论文; 并发症论文; 患儿论文; 血肿论文; 超声论文; 患者论文; 包膜论文; 《心理医生》2017年22期论文;