（河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061000）
【摘要】目的：股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折，随着我国老龄化社会的来临，该骨折的绝对数量与日俱增。由于老年人多合并患有多种内科疾病，骨折卧床后随之而来的各种并发症是老年人的一个主要死亡原因。如何尽早使骨折复位、愈合，恢复日常活动，减少各种并发症的发生，改善老年人的生活质量是治疗的主要目的。治疗方法的选择尤其重要，分为保守治疗及手术治疗。手术治疗方法、手术器械是随着人们对股骨粗隆间骨折的认识的进步而不断改进。本文仅就手术治疗方法的演进进行回顾性分析及总结，以利于我们更好的理解及选择合适治疗方法、手术器械，增加治愈率，减少并发症的发生。
【关键词】股骨粗隆间骨折；手术；DHS；PFNA
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0125-02
1.多针固定
多针固定是股骨粗隆间骨折最早的手术治疗方法。之前保守治疗，无非是皮牵引、骨牵引，骨折处外敷一些中药等，治疗时间较长，一般在1.5～2月，活动时疼痛明显，对位欠佳，易错位，因卧床而出现的并发症较多，如褥疮、肺炎、泌尿系炎症等等。多针固定就是在透视下手法牵引复位骨折后，自股骨大粗隆下向股骨头贯穿骨折线及股骨颈固定多针，尽量使各针不在一个平面平行固定，其中一针靠近股骨距，可附加或不加牵引，以达到骨折的相对固定，以减轻疼痛、促进骨折愈合、并可较早期于床上适度活动，减少并发症的发生。手术创伤最小。多针固定开始应用骨圆针，后因老年人骨质疏松易松动、脱落，改用螺纹钉、易折钉等固定，治疗效果有所进步。但由于老年人骨质疏松明显、对抗骨折移位的力臂较短，内固定易松动、失效，甚至折断，骨折再移位、髋内翻畸形、骨折不愈合时有发生。
2.外固定支架固定
外固定支架较好的解决了多针固定中的粗隆处骨质疏松、对抗骨折移位力臂短的问题，框架结构减少了固定针松动、脱落的问题，固定效果大大改善，骨折愈合率明显提高。手术创伤较小。但由于外固定支架固定针贯穿皮肤，护理困难，经常换药，伤口感染可能性大[4]，另由于各固定针贯穿肌肉等软组织，活动受限，并疼痛明显。笔者曾管理过两位这样治疗的患者，一患者因术后疼痛严重，治疗中途坚决要求放弃治疗，拆除外固定支架，另一患者于外院治疗后针道感染，后骨髓炎而经过多次手术治疗方愈。
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3.角钢板固定
角钢板固定较外固定支架固定牢固，可防旋转，又属于内固定，易于护理，减少了外固定支架所致的钉道感染、疼痛等并发症，根据骨折类型钢板分为130°、95°两种类型。但本手术操作较难，多凭术者经验，易出现失误，如打入后钢板与股骨不贴附、导针对钢板角槽限制作用差而术中前后偏斜切割股骨颈前后皮质，术后不能滑动加压，甚至滑动槽头端自股骨头关节面切割出，更有手术过程中出现骨质劈裂[5]等等。
4.DHS、DCS
DHS、DCS较角钢板，有明显优势，由滑动加压螺钉（鹅头钉）及带套筒的接骨板组成，有定位装置，手术操作简单，在导针的引导下，可准确的置入滑动加压螺钉，固定后可滑动加压[7]，避免了角钢板的股骨颈前后、股骨头切割的可能及骨折端不能后期加压的弊端，增加了骨折愈合率。根据骨折情况可分别选择DHS、DCS。但由于是偏心固定，鹅头钉杠杆作用力较大，断钉、断板、内固定螺钉松动情况时有发生[5]，尤其对于内侧骨皮质不连续、粉碎、小粗隆游离等不稳定骨折发生这种情况可能性更大，另由于仅一枚鹅头钉固定股骨头、颈部，抗旋转作用差，有时需在鹅头钉上方平行附加一枚拉力螺钉固定以抗旋转[7]。
5.γ钉、重建钉
γ钉、重建钉均为髓内固定，属中心性固定，断钉现象较DHS、DCS明显减少[1][6]，尤其适用于不稳定型股骨粗隆间骨折，均可滑动加压，其中γ钉因近端仅一枚贯穿股骨颈的加压锁钉而旋转稳定性差，而重建钉因有髓内针近端两枚锁钉的设计而抗旋转能力明显增强。
但股骨近端髓腔较粗，γ钉、重建钉近端较细，髓内针置入后股骨近端骨折复位作用差，另由于髓内针较细，致髓内针近端锁钉亦较细，强度低，在明显骨质疏松的情况下易于松动、切割，内固定失效。
6.PFN
髓内固定，较γ钉、重建钉PFN近端明显增粗，达16.5mm，近端锁钉更粗，可达10mm，固定牢固，可滑动加压[2][6]，由于锁钉较粗，使之有一定的抗旋转作用。但也由于近端锁钉较粗，拧入前需首先以钻扩孔，骨丢失较多，抗旋转作用因螺钉样设计而受到一定的限制，临床应用不久即被PFN-A代替。
7.PFN-A
PFN-A是 PFN的改进型[2]，是目前股骨粗隆间骨折最常应用手术方法，固定可靠，骨折愈合率高。近端滑动加压螺纹锁钉以螺旋刀片代替，置入前仅需在导针的引导下钻透皮质骨，股骨颈及股骨头部不需以钻扩孔，减少了骨质丢失，逐渐锤入，周围骨质压实，不易松动，锁定后可瞬时加压并可后期滑动加压，螺旋刀片设计及尾帽锁定设计抗旋转能力明显增强。但对患者年龄较大、骨质疏松严重、骨折粉碎严重、移位明显，考虑骨折愈合困难、有多种合并症不适宜长期卧床者效果欠佳。
8.人工关节置换
针对不适宜行PFN-A者，尤其考虑骨折复位、愈合困难，及有多种内科合并症者，人工关节置换不失为一种不错的方法[1][3][7]。以人工股骨头置换术为佳，可以尽快的恢复患者伤前的功能活动，改善患者生存质量，减少并发症的发生，无骨折不愈合、延迟愈合的可能。但手术创伤较其它内固定方法较大，出血较多，费用较高，术后有假体松动的可能。
总之，股骨粗隆间骨折的手术治疗方法的不断改进，是在长期的医疗实践中不断总结经验的结果，是与对此类骨折认识的不断进步及医疗器械的不断发展离不开的，其中遵循的最基本原则是手术创伤更小、固定更可靠、骨折愈合及功能恢复更快，尽最大的可能减少患者的痛苦，减少并发症的发生。以上各种治疗方法，总的发展是逐渐进步的，但在实际的临床工作中，我们也应该根据患者的具体情况、我们所具备的工作条件、工作经验，具体问题、具体分析，选择最合适的治疗方法。
【参考文献】
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[7]李自强、杜科伟.不同方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效分析[J].2015.14(12)1016-1019.
论文作者:石国君,郭东辉,沈润斌
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：股骨论文; 股骨颈论文; 并发症论文; 螺钉论文; 支架论文; 近端论文; 手术论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;