沈陈洁 钱金芳通讯作者
（江苏盛泽医院 骨关节手足科；江苏苏州215228）
膝关节退行性骨关节病是老年人的常见疾病，膝关节病变受损后严重影响关节活动功能，降低生活质量，膝关节置换术可解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形。我科于2018年7月对1例老年女性双膝关节骨性关节炎并屈曲畸形患者实施人工双膝关节置换术，术后由骨科医生、护理人员和康复科医生、治疗师团队介入患者的早期康复，使患者的双膝关节功能改善，缓解疼痛，疗效满意，现将护理体会报告如下。
【关键词】 骨性关节炎 膝关节置换 护理 早期康复
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）20-0132-01
1 临床资料
患者，女，66 岁，因“双膝关节疼痛不适12年，加重5年”入院。入院时查体: 神志清楚，T：36.7 ℃ P：66次/分 R：18 次/分 BP：141/ 83 mmHg，行走时双膝疼痛，卧床休息时疼痛稍好转。专科检查:双膝部肿胀，均有内翻畸形。双膝内外侧局部压痛明显。研磨试验（+），双膝主被动屈伸活动均有受限：右膝屈曲角度为120°，伸展角度为7°，左膝屈曲角度为125°，伸展角度为5°。入院诊断: 双膝关节骨性关节炎。完善相关术前检查，于 2018 年 07月 16日第一次手术，全麻下右全膝关节置换术。07月 26日第二次手术，全麻下行左全膝关节置换术,患者两周后出院。
2 护理要点
2. 1 术前护理
2. 1. 1术前适应性指导(1)术前指导患者进行床上使用便器，以避免因术后排便方式改变而造成排便、排尿困难。(2)教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法，以避免坠积性肺炎发生。(3)让患者学会股四头肌收缩、踝泵运动等术后需要的康复锻炼项目。［1］
2. 2 术后干预措施
2. 2. 1疼痛护理
2.2.1.1使用多模式镇痛和超前镇痛新理念：术前一天开始使用口服西乐葆0.2gBID，术后常规使用止痛药物，按时给药，西乐葆0.2gBID口服，地佐辛100mg静滴QD。
2.2.2.2正确评估：术后3天每班评估，之后每天评估并记录，评分≥4分时汇报医师使用止痛药物处理。重视活动性疼痛，每次锻炼前口服西乐葆0.2g口服，锻炼后使用冷敷膝关节局部30分钟。
2. 2.2预防DVT形成（1）基础预防：抬高床头30°,多饮水、清淡饮食、保持大便通畅、避免下肢穿刺、早期下床活动（术后第三天下床）。（2）踝泵运动：麻醉清醒后开始做，循序渐进--每天3-4次，每次10-20组；（3）物理预防：术后第三天排除下肢静脉血栓后开始被动下肢膝关节活动，逐步增加锻炼角度。（4）药物预防：术后12小时开始使用低分子肝素钙抗凝治疗，每周监测凝血功能。（5）每周检查下肢静脉彩超以排查血栓形成；（6）做好观察：每天观察肢体肿胀程度并测量肢体周径、观察局部是否有剧痛或压痛，检查是否有Homans征阳性。
2.2.3 早期康复
2.2.3.1术后由康复科医生、治疗师、骨科医生、护理人员组成临床康复一体化团队，术后第一天麻醉清醒、生命体征平稳后即开始患者的早期康复，康复科医生及治疗师了解患者情况，向骨科医生了解患者术中情况后共同为患者制定个性化功能锻炼计划，并制成表单。
2.2.3.2每日2次由骨科康复班护士对患者进行一对一床边个性化指导训练，每次45分钟，并每日记录。
2.2.3.3骨科康复一体化团队每周3次共同检查康复计划落实和患者肢体活动度，并指导下一步的康复计划。
2.2.3.4制定康复计划：① 术后第1天-—伸直训练：膝下放置软枕，患膝上方放置冷敷袋持续冷敷及压迫膝关节，使其尽力保持伸直位；股四头肌等长收缩及踝泵运动，并指导坐位训练；术后第2天拔除切口负压引流管后在第1天锻炼项目基础上增加被动屈膝训练及直腿抬高，被动髋外展肌训练，每天3次，每次20-30组，并逐渐增加次数和增加难度，同时加强踝泵运动；术后第3天主动屈曲膝关节，以不引起剧烈疼痛为限度，同时加强股四头肌锻炼及踝泵活动，协助床边站立训练；② 术后第4~7天：是早期康复锻炼的最佳时期，最重要是膝关节活动度锻炼。嘱患者在床边坐起，双腿自然下垂，使膝关节最大限度弯曲直至不能耐受疼痛为止，协助助行器下地行走，下床前起床三步曲，防止突然晕厥摔倒。行走时一定要一人保护防止摔倒，同时嘱患者患肢不完全用力，抬头挺胸，步态自然。③ 术后第4~7天时患者体力及精神状态逐渐恢复，患膝功能较术前明显好转，让患者严格按照康复锻炼计划及要求进行，绝不能擅自丢弃助行器或由于其他疏忽大意等原因导致患者跌倒，甚至假体周围骨折等严重不良事件发生［2］。④出院前由骨科康复一体化团队共同评估患者双膝关节活动度情况，并制定出院后康复计划，指导家属监督完成，并在出院后将锻炼照片和视频反馈给我们。
2.3出院随访
通过微信、电话回访，门诊随访，向患者强化宣教锻炼方法并家属了解患者锻炼情况。出院后第 1 、3 、6 个月末来医院门诊复诊并评估患者的膝关节功能，促进患者早日康复［3］。
2.4总结
通过术前教育和指导，让患者对术后将要面临的强化功能锻炼以及疼痛程度有充分的心理准备，增强患者信心；关节置换患者重视深静脉血栓预防措施落实；术后重视活动性疼痛，使用多模式镇痛和超前镇痛的新理念和方法最大程度地减轻术后的疼痛程度，让患者能够尽早就开始锻炼［4］ 。早期锻炼能够减轻组织水肿，减少血栓形成，防止关节内粘连，更早地使膝关节活动度达到理想的范围［5］。制定个性化康复计划，进一步加强多学科协作实现骨科快速康复理念。值得借鉴推广。
参考文献
［1］张丽莉，滕娇，唐飒英，向艳飞.1 例人工双膝关节同期置换术护理体会［J］.黔南民族医专学报，2012，25 （3）:225-226.
［2］刘红飞，黄德刚等.早期系统康复锻炼对全膝关节置换术后患者临床疗效的影响［J］.华北理工大学学报（医学版）， 2016，18 (6）：43-45.
［3］靳立巾，张 杰，贺 媛 ，功能锻炼督查表在全膝关节置换术后患者康复训练中的应用［J］.护理学报，2014，21 （1):474-477.
［4］ Huang YM ， Wang CM ， Wang CT ， et al． Perioperative celecoxib administration for pain management after total knee arthroplasty a randomized ， controlled study ［J］． BMC Musculoskelet Disord ，2008 ， 9 ： 77．
［5］ 程宁，时秋英．38 例单侧人工全膝关节置换术后的康复锻炼［J］.中国骨伤，2013，23（ 3 ）：220-221．
第一作者：沈陈洁，女，护师，江苏盛泽医院骨科护理
通讯作者：钱金芳，女，主管护师
论文作者:沈陈洁,钱金芳通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月20期
论文发表时间:2019/3/20
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