（长沙市中心医院 湖南长沙 410011）
摘要：目的 探讨实施品管圈在降低护理文书缺陷率中的作用与成效。方法 成立品管圈小组，从可行性、经济性、迫切性等方面确定以“降低护理文书缺陷率”为活动主题。以及长沙市中心医院质控科下达的护理文书书写规范为准，根据湖南省护理文书质量控制标准对在2017年7月1日至7月19日期间共抽查494份病历的文书书写情况进行现状把握、目标设定、原因分析、对策拟定、实施与检讨、效果确认、标准化等活动。比较活动前后病例书写的缺陷率。结果 通过各种措施，护理文书书写缺陷降低，差异有统计意义（p<0.1）；在有形成果与无形成果都取得了成绩。结论 品管圈所形成的流程与措施是有效的，可以广泛应用于以后，流程形成标准化流程图，提高护士护理文书书写的正确率；提高护理管理质量，值得推广。
关键词：品管圈；护理文书；缺陷率
品管圈（ＱＣＣ）是QCC小组的方式，持续不断地进行管理及改善自己的工作场所，提高护理质量的方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的管理方式，使员工自动、自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感…。电子病历是电子化的医疗记录，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。２、电子护理病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员记录患者病情、治疗、护理的原始资料，主要包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、评估表等项目。我科于2017年5月成立“龙卷风”品管圈，针对我科电子护理病历存在的缺陷问题，应用品管圈的方法开展活动，取得了很好的效果，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
1、成立品管圈管理小组；2、品管圈小组由１名圈长，1名副圈长；3、１名辅导员，１0名圈员组成。圈名为“龙卷风圈”。
1.2品管圈的运行程序与方法
1.2.1圈的意义：龙卷风是大气中最强烈的涡旋的现象，它是从雷雨云底伸向地面或水面的一种范围很小而风力极大的强风旋涡。常发生于夏季的雷雨天气时，尤以下午至傍晚最为多见，影响范围虽小，但破坏力极大。我们的品管圈成立于炎热的五月，圈员虽少，但我们会尽最大努力先一步提高品管圈的质量，使得本次品管圈的主题内容在改进前后有明显区别。。由此也代表我们快、劲、疾、雷厉风行奋进的精神。
1.2.2确定主题召开品管圈圈员会议，圈员针对我科存在的问题，提出4个待选主题，通过对每个主题的迫切性、重要性、可行性、圈能力进行了投票、评分，选出本次品管圈活动的主题一降低护理文书缺陷率。
1.2.3制订活动计划及职责分工根据该品管圈活动步骤，拟定小组活动计划表，决定活动日期、工作分配，设定降低电子护理病历缺陷率流程图。要求圈员认真履行职责与义务。活动时间2017年5月-11月。
资料收集；为了了解护理文书出错的原因，绘制了科室护理文书书写过程流程图，分析各个步骤，找出存在的问题，作为此次活动改善的重点。
在2017年7月1日至7月19日期间，采用随机抽样原则，检查负责人随机抽查病历，针对进行记录，共抽查494份病历的文书书写情况，其中其中无缺陷病历123例，有缺陷病历371例，错误率=有缺陷病历例数（371）/总例数（494）x100%=75.1%，即当前错误率为75.1%。品管小组为主，科室全员配合。
1.2.5 要因分析
从现状把握的柏拉图可知，造成护理文书书写错误的主要因素是护士因素和管理因素，故对这两个因素进行解析，从而获得影响问题点发生的原因，全体圈员采用评分法的方法选出主要原因，再把这些原因拿到现场进行真因验证，得到最后的真因，如图所示。
1.3对策实施与效果评价
1.3.1对策实施（Ｉ）加强对电子病历相关知识的培训，强化病历书写的法律意识，职责意识。护理文件实际上是一种重要的法律文书，是在处理医疗纠纷，医疗保险等事故中不可或缺的原始依据，具有为民法、刑法提供法律证据的意义。科室应利用业务学习、晨会、圈会时间，学习《医疗事故处理条例》、护士条例、病历书写规范等，加强法律法规教育并进行相应考核，让每个护理人员都充分认识到护理记录的重要性，对护理书写中存在的或在的风险问题进行评估，加强工作责任心，提高法律意识。（２）提高本科护士的专业知识水平。组织学习神志及瞳孔的判别标准，配发小手电筒及瞳孔测量对比卡。2、组织学习《医疗事故处理条例》及医疗机构病例书写基本规范。3、不定期检查工作完成情况，是否认真执行。（3）增加检查次数、人员及频率；每周进行讲课、改进及再次培训让护士对护理文书书写认识其重要性，加强其责任感。班班检查，相互检查，建立护理文书书写错误登记本。每周三对上周错误较多的部分进行总结，给予改进以及再次培训。（4）科室质控检查，将质控结果纳入个人绩效；对于质控结果中书写错误率最高的护士将给予在个人休息时间来科室质控病历的惩罚措施。
2结果
2.1效果确认 有形成果
查2017年10月16日至10月25日科室所有在院及出院病人的病历，绘制好检查表后，确定检查负责人，通过随机抽样原则，在每天责任护士环节质控时对护理文书书写进行检查，针对护理文书书写与医嘱不符合的患者寻找原因并在检查表上进行登记，最后汇总统计得到改善后数据收集结果统计表；在2017年10月16日至10月25日期间共抽查136条护理文书书写情况，其中护理文书书写正确次数为116条，不符合20条，错误率=护理文书书写错误条数（20）/总条数（136）x100%=14.7%，即改善后错误率为14.7%。
由于改善前后样本量不同，因此将护理文书错误次数转换为发生率，进行前后比较。由改善前后柏拉图比较得知，护理文书书写错误原因中护士因素和患者因素，物品因素的发生率明显下降，而环境因素及其他因素减少至0，目标达成率为116.2%；进步率为69.2%
2.2效果确认 无形成果
无形成果用圈员设计的评估问卷量表从７个方面进行评估，分别由各圈员填写，每人每项得分为１～１０分，在雷达图里我们改善前后的各项无形成果都有所提升，其中我们在品管手法中通过医院的品管课程培训，辅导员的定时课程讲解，和圈员自身的品管内容制作等方法我们的品管手法提升最快，通过这次品管圈很大程度上提升了大家的团队凝聚力和责任感，更加有利于以后大家的工作和科室的发展，其他无形成果都有均速提升。
标准流程
2.3标准化
1、当班护理人员根据医嘱及患者病情进行生命体征的监测并按护理文书标准进行文书书写2、自查文书书写后进行自我检查，检查有问题立即修改并保存。他查；当班完成的护理文书由下一班护士进行检查，书写错误人员应在24小时内进行整改。质控由护士长根据平时工作突出的护士中选出质控小组成员，每周进行质控，建立错误登记本，书写错误人员应在24小时内进行整改。注意事项：对新进护理人员应先进行护理文书书写规范的学习并进行考核。
3讨论
护理病情记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载患者治疗护理的过程，反映了患者病情的演变，同时护理病历也是医疗诉讼中最重要的证据之一。由于患者往往存在多种疾病，护士在书写护理病历过程中，涉及很多专业的医疗知识，碰到疑难问题时，需要查阅许多相关医疗资料才能解决，而在现实工作中相关资料匮乏，使疑难问题不能及时得到解答。影响护士进行准确的、全面的书写护理记录，使得护理病历书写中仍然存在一定缺陷。品管圈活动是一种管理方法，持续改进质量，而持续质量改进的特点是不断符合质量标准，满足患者健康需求和利益，树立只有起点，没有终点。护理安全。针对护理文书书写规范形成标准化。
参考文献
[1]卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
[2]中国护理管理，2012，12（4）；20-23
[3]湖南省护理文书质量控制标准。
[4]沙市中心医院质控科护理文书书写规范，2017。
论文作者:韩汶颖
论文发表刊物:《航空军医》2018年1期
论文发表时间:2018/4/8
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