首都医科大学附属北京友谊医院儿科 100050
支气管哮喘是儿童常见的慢性气道炎症性疾病，近年来其发病率呈逐年上升的趋势[1]，给患儿家庭及社会造成了巨大负担[2]。全球哮喘防治创议（GINA）2016[3]指出哮喘治疗的目标是要达到并维持日、夜间无哮喘症状，体育运动不受限，肺功能达到或接近正常，预防急性发作，避免哮喘药物的副作用和预防哮喘诱发的死亡。但目前哮喘患儿的实际控制情况令人堪忧。哮喘未控制不仅影响影响患儿身心健康[4]，对家庭和社会都施加了巨大的经济负担。因此，了解哮喘控制的影响因素，探究如何提高哮喘患儿用药依从性，对于改善患儿病情，减轻家庭及社会负担有着重要意义。
1. 哮喘控制的影响因素
1.1 正确诊断和定期复查，提高医护管理
目前对于5岁以下儿童的哮喘诊断比较困难，约有50%的3岁以下婴幼儿至少发生过一次性喘息，其中60%是暂时性的，学龄前可终止。在此年龄组，哮喘的诊断必须依靠临床判断及定期复查。婴幼儿期喘息中最终能发展为哮喘的称为持续性哮喘，此类患儿具有如下特点：1.现/曾罹患过敏性疾病；2.血IgE和/或过敏原点刺检查阳性；3.有过敏性疾病家族史。对于5岁以上儿童的哮喘诊断除了以上所述，肺功能检查可以确定其气流受限的严重程度、可逆性及变异情况，帮助明确诊断。
定期复诊是哮喘医护管理中的常规且必要的手段。根据GINA方案提出，哮喘是慢性疾病，需要进行长期管理，治疗中需采用阶梯式治疗方案。控制治疗的剂量调整和疗程，逐步减少使用哮喘控制药物，直至达到最低剂量维持治疗并能维持控制，1年内无症状反复才可考虑停药。通常，患者出诊后应在1~3月内复诊，之后3个月复诊一次；病情加重应在2周-1个月内复诊[1]。辅助检查是儿童哮喘诊疗中的重要客观指标。很多哮喘患者及患儿家长意识不到肺功能下降是哮喘预后不良的因素之一。哮喘诊断的辅助检查，包括肺功能和过敏原检查等，是哮喘诊断、治疗和控制等的重要客观指标，也是实行哮喘患儿个体化治疗以及疗效评估的重要依据。
1.2 改善家居环境，减少诱发因素
哮喘的发生机制是基因与环境多因素共同作用的结果。而经常暴露于各种过敏原和被动吸烟、房屋装修等诱发因素的情况下，均会引起哮喘患儿的急性发作。GINA方案2016指出降低危险因素的暴露（例如被动吸烟、致敏食物和环境污染等）可提高哮喘的控制水平并可减少哮喘控制药物的使用。患儿家长应掌握常见的诱发因素，并采取措施减少室内过敏原，避免吸烟环境，降低室内空气污染，将哮喘复发率降至最低，对维持哮喘控制有重要意义[12]。
1.3 加强家庭教育，普及哮喘相关知识
哮喘是慢性炎症性疾病，其治疗需要长期控制和调整用药方案。因此，对哮喘患儿家长进行指导教育，增加其对哮喘的了解，建立治疗信心，对于提高患儿用药依从性十分重要。
患儿在确诊后，医护人员有必要对于患儿家长关于疾病的初次咨询的解答和行为指导。患儿复诊时，医生应注意检查患儿吸入给药装置使用是否正确，确认患儿对治疗方案的依从性是否良好以及是否进行了过敏原和危险因素的规避，检查患儿家长哮喘日记记录是否正确。同时根据季节气候变化，可叮嘱患儿家长进行提前预防措施，防止复发。哮喘控制的最终目标是实现患儿及其家长的自我管理。在一项研究中，115名家长通过接受哮喘相关健康家居知识后，98.4％的家长都对室内家居情况进行了改善。
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1.4 正确使用药物装置，避免药物副作用
目前，吸入治疗是临床上治疗哮喘的首选给药途径[3]，其优点在于高浓度药物直接通过输送装置进入肺部起到治疗作用，因用药剂量小从而可减少或避免药物引起的全身不良反应。吸入装置与药物种类的选择在患儿长期治疗方案中占重要地位。合适的吸入装置有助于提高患儿的用药依从性。因此，在初次使用吸入装置时，医护人员应耐心教授患儿及家长的正确吸入方法；复诊时应再次检查吸入方法是否正确，已确保患儿用药的规范化。同时，消除患儿家长的用药担心，加强哮喘知识教育和管理，有利于提高其用药依从性。
1.5 进行免疫接种，减少呼吸道感染
呼吸道感染是诱发哮喘患儿急性发作的常见原因。GINA指南（2016）指出中/重度哮喘患者应该每年接种流感疫苗，灭活流感疫苗对成年人及3岁以上儿童是安全的。John M Kelso的主要观点是：1.患有过敏性疾病的儿童应该接种所有给普通儿童推荐使用的儿童疫苗；2 .对疫苗成分如凝胶、鸡蛋等过敏和对以往接种有过过敏反应的儿童，应该由专家重新评估，并且未来有可能可以接种；3.儿童免疫接种并不会引起过敏性疾病的发展。患儿通过疫苗接种，可减少呼吸道感染，有利于改善哮喘控制。
1.6 注重饮食营养，控制哮喘儿童体重
一项研究发现，哮喘患儿中肥胖者比非肥胖者哮喘症状重，需急救者较多，抢救时间也较长。但肥胖对于肺功能的影响通常是可逆的，因而减轻肥胖患儿体重将有利于其肺功能的改善。我国学者一项研究表明，通过体重控制综合干预方案可有效增加肥胖哮喘患儿对于药物治疗的反应性，减少复发并改善肺功能[4]。
2. 提高控制用药依从性相关对策
哮喘的治疗需要遵循长期、持续、规范化和个体化的治疗方案，患儿的依从性是儿童哮喘治疗维持控制的关键，良好的依从性能够有效控制发作，减少治疗费用，并能明显改善儿童哮喘的预后[5]。
根据哮喘患儿控制的影响因素，总结提高哮喘患儿用药依从性的方法如下：①哮喘的正确诊断，建立儿童哮喘患者健康管理档案：医务人员应重视哮喘的诊断、教育和规范管理，定期复诊，及时调整治疗方案；②举办哮喘学习班，发放书面宣传资料：指导患儿合理规范治疗，使家长对哮喘的基础知识有初步了解，建立起患儿及家长对待疾病的积极态度；③合理选择控制用药：个体化治疗应根据患儿的年龄、病情严重程度、对吸入技术的掌握能力和经济条件，同时要考虑药物的疗效及安全性，个体化的选择药物种类；④定期复诊和及时随访：通过定期复诊可观察治疗效果，检查用药的正确性和依从性，监测肺功能，评估哮喘控制水平，及时调整治疗方案；⑤帮助患儿寻找过敏原，注意饮食等生活习惯：改善室内家居，降低和回避过敏原及刺激物等诱发因素；肥胖患儿应通过合理减重提高哮喘的控制情况；⑥指导患儿正确使用峰流速仪和记录哮喘日记。
参考文献
[1]Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007: 62: 758–66.
[2]Meltzer EO, Blaiss MS, Nathan RA,Doherty DE, Murphy KR, Stoloff SW. Asthma burden in the United States:results of the 2009 Asthma Insight and Management survey. Allergy Asthma Proc 2012: 33: 36–46.
[3]Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2012) [2013-02-17] http://www.ginasthma.org
[4]Desal M, Oppenheimer JJ．Medication adherence in the asthmatic child and adolescent．Curt Allergy Asthma Rep, 2011, 11:454- 464．
[5]陈育智, 赵京. 儿童哮喘支气管哮喘的诊断和治疗（第2版）.人民卫生出版社. 2010.05.
[6]王天玥, 尚云晓. 被动吸烟与儿童哮喘. 国际儿科学杂志, 2011,38:1-3.
[7]张慧, 乔丽曼, 崔婋. 吸入剂在儿童哮喘治疗中的应用. 海峡药学, 2009,21:168-169.
[8]郑焕松, 王敏哲. 控制体重对于肥胖儿童哮喘药物治疗疗效的影响. 实用医学杂志, 2009, 25:1451-1452.
[9]张晓宁, 肖利群, 陈艳妮. 哮喘儿童用药依从性分析. 中国妇幼保健健康, 2008,19: 526-527.
论文作者:谢萌
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
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