国际上医疗损害风险管理的基本模式及借鉴，本文主要内容关键词为：国际上论文,风险管理论文,模式论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、国际上主要的医疗损害风险管理模式
对医疗损害风险的管理，不同的国家有不同的做法。尽管他们的模式不一，但目标是一致的，都是为了有效降低医疗损害风险对医疗机构带来的威胁，给予患者充分的保障，提高医疗质量和效率，促进卫生事业的健康发展。总结国际上医疗损害风险管理较好国家和地区的经验，大致有以下几种模式：
(一)以美国为代表的商业保险公司模式
美国是世界经济比较发达的国家，也是卫生保健制度较健全和医疗保险制度较完善的国家。美国的医疗损害赔偿制度的建立和发展经历了一个不断发展完善的过程。他们对医疗损害风险的管理，主要实行商业保险转嫁的方式。针对美国绝大部分医院都是私立医院，医生大部分都是自由职业者的特点，为了避免医疗事故或医疗意外可能带来的巨大损失，美国实行强制性医疗责任保险。医院和医生都必须分别购买医疗责任保险，医生按所在岗位的风险大小缴纳保费，每年支付的保险费约占其年收入的10％左右，个别高风险岗位如外科和妇产科的医生缴纳的保费则更高，约每年需用其收入支付5～10万美元的保费。美国的医疗损害保险处理制度的具体程序是：当发生医疗损害风险事故，出现医疗纠纷时，将事故处理报经医疗评审与监督委员会调解；调解不成可通过司法诉讼解决，解决时通常由陪审团判定医院医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，最终由保险公司支付判决费用。保险公司可根据当年医生赔偿金额和其年龄等因素作出风险评估，再决定下一年度该医生的保费和承保条件。
美国的医疗损害保险制度的实行，对解决医疗损害赔偿问题起到了积极的作用。但到20世纪70年代中期，也暴露出了一些问题，阻碍了保险制度的实施。突出的问题就是医疗诉讼巨额赔偿不断增加，医患纠纷加剧，使保险公司的赔偿远远胜过其收取的保险费，迫使保险公司纷纷增加保险费，致使原有的医疗责任保险制度和医疗损害赔偿制度面临崩溃的危机。1975年，美国加利福尼亚州针对当时医疗过失导致巨额医疗诉讼赔偿和医疗纠纷的频繁，致使加州卫生保健制度产生危机的现实，对加州的医疗责任保险制度和医疗损害赔偿制度进行了改革，并具体出台了加州医疗损害赔偿改革法(MICRA)。该法案提出了简明解决医疗损害问题的具体办法，规定了医疗责任诉讼行为，对非财产损害赔偿金额进行了限制，最高不能超过25万美元。同时规定了律师费用的滑动折算制，限制律师费用的过渡上升而导致对受害者利益的侵蚀。加州医疗损害赔偿改革法案颁布实施后，尽管加州的诉讼次数高于全美平均水平的50％以上，但其效果非常显著。据美国医疗管理部门对1976年到2001年的统计中发现，推行医疗损害赔偿法后，加州的医疗责任保险费25年仅上升了167％，而同期全美平均保险费上升505％，其中有的州上升了2654％，实行对非财产损害赔偿金的限制后，医疗机构节省了21％的总成本。鉴于加州医疗损害赔偿法案的效果，2002年美国总统布什号召全国各州学习加州，建立各自的医疗损害赔偿金限制制度，以解决医疗纠纷攀升，赔偿数额加大引发的医疗保健制度的危机问题。从实践看，美国以商业保险为核心，以完善的法律为基础的医疗损害赔偿制度的改革是成功的。
(二)以英国为代表的医师互助责任保险模式
英国的医疗卫生体系主要以公立医疗机构为主。与美国借助商业保险解决医疗损害赔偿问题不同，英国的医疗损害赔偿处理主要由三个机构实施：一是医师维权联合会(Medical Defence Union)；二是医师保护协会(Medical Protection Society)；三是国民医疗服务诉讼委员会(National Health Service Litigation Authority)。医师维权协会和医师保护协会是医师为维护其正当权益而自发组织的协会组织。1910年以前协会的主要工作是维护医师的正当权益，维护医疗服务市场的秩序。随着医疗纠纷事件的出现和医疗损害赔偿的加剧，1910年后，协会把对医疗损害赔偿纳入协会工作的范围，开始为其会员承担医疗损害赔偿责任。延续至今，私立医疗机构的医疗损害风险赔偿责任和公立医疗机构执业范围外的医疗损害赔偿都由协会承担。国民医疗服务诉讼委员会是由公立医疗机构和卫生局组成，它专门承担公立医疗机构在其执业范围内的医疗损害风险的赔偿责任。在英国，卫生管理部门要求，凡是需从事医疗工作的医务人员必须以加入互助性医师责任保险为前提，否则不能从事医疗服务活动。这就规定了行医者首先必须是相关医师协会的会员，其次才是医师，行医者一旦加入某个协会，就自动取得该协会为其提供的医疗责任保险，一旦发生医疗损害赔偿事故，则由医师协会进行赔偿。医师协会运用风险管理技术对可能发生的医疗损害风险进行管理，在科学测定风险概率及损失程度的基础上，计算所收取的会费标准，筹集医疗损害赔偿基金。而国民医疗服务诉讼委员会的资金来源主要靠国家投入，是以国家为主体管理医疗范围内的医疗损害赔偿风险。
(三)以新西兰为代表的多方共担组建医疗损害赔偿基金模式
新西兰采取的是医疗机构、医护人员和政府共同出资成立医疗损害赔偿基金，用于对可能发生的医疗损害风险进行赔偿的制度。医疗机构按其员工工资总额的1％缴纳医疗损害赔偿金，医护人员根据其所在岗位、从业时间等的不同按一定收入的比例缴纳，不足部分由国家补贴。
(四)我国香港地区政府主导的模式
我国香港地区的医疗服务属于福利性质，医疗机构的投入和支出主要依靠政府投入，政府依靠税收支持医疗事业。医疗机构和医师的医疗损害风险赔偿也主要依靠政府投入解决，但其采取的运作方式是由商业保险来完成。采取医疗机构和医师向商业保险公司购买医疗责任保险，保费由特区政府支付，发生医疗损害赔偿时，经相关的委员会调解，调解不成再由法院审理判决，赔偿费用最终由保险公司支付给受害者。我国香港特区是市场经济较为发达的地区，也是政府对社会经济管理较为有效的地区。香港特区的做法既考虑到了政府在医疗卫生事业中的主导作用，考虑到医疗卫生事业的公共特性，也充分借助市场的方法解决医疗机构中出现的问题，对我们现在解决医疗损害赔偿有较强的借鉴意义。
从上述几个国家和地区的医疗损害风险处理的办法中，我们看出，各个国家或地区在医疗损害风险方面都有自己的特点，都是根据自己的情况，采取符合自己实际的解决办法，但各自的做法都需要相应的配套条件。
美国模式的运行需要三个条件作支撑：一是健全的卫生保健制度的建立；二是较发达的医疗保险体系的存在；三是完善的法律制度。英国模式应该说效果与美国相近，但这一制度的实行需要医师协会中有较好的资金运作和管理的能力，以保证会员基金的保值增值，各医护人员的收入中应含有相当比例的风险基金，如果医疗损害事故较多，会导致医疗费用的攀升。另外，需要政府财政的大力支持，政府始终是医疗损害风险处理的主要担当者。新西兰国家的医疗机构、医护人员和国家三方共同承担的办法需要医疗机构有较好的风险管理水平，医护人员的薪金收入中要涵盖抵御医疗损害风险的成本，政府补贴以什么样的方式进行以及补偿比例大小的如何确定，这些问题的解决成为该模式运转的关键。我国香港地区的做法，有较好的卫生管理制度、完善的法律体系和发达的保险相配套。应该说，一个好的管理模式应该是实行市场经济与加强政府参与管理相结合的模式，认真学习和总结国外医疗损害风险管理各种模式的基本做法和条件，对建立我国医疗损害风险管理机制有较强的借鉴意义。
二、国际上主要的医疗损害风险管理经验之借鉴
我国的医疗损害风险管理在20世纪90年代前基本实行国家统包统揽的做法。发生医疗损害风险事故最终由国家承担，医患之间的医疗纠纷并不突出，医疗损害风险管理未被医疗部门所重视。90年代后随着我国医疗体制改革的深入，过去那种以福利型为主的医疗卫生体制发生了较大的变化，患者无偿享用公共医疗卫生资源的时代已逐步为国家提供基本医疗保障，患者承担部分医疗费用的制度所替代。在这样的背景下，患者更加重视自己生命权的维护，对医疗机构提供的医疗服务无论是从质量还是从数量方面都有较高的要求。在新型医患关系未确立之前，医患矛盾、医患纠纷问题日益凸现，医疗损害风险管理问题也就被提到了医疗机构日常管理工作上来。与我国医疗体制改革相适应，自上世纪90年代以来我国的医疗机构在进行医疗损害风险管理方面主要采取了小范围内行业共济、医疗机构自保和投保商业医师责任保险三种形式防范和处理医疗损害风险。小范围内的行业共济一定程度上缓解了单个医疗机构抵御医疗损害风险的能力不足问题，但因参与的单位和个人有限，带来总体的基金规模较小，难以应对较大的医疗损害风险，达不到有效防范医疗损害风险的目的。医疗机构自保模式虽然在医疗机构内较好地体现了医务人员之间“互助共济”的思想，但在我国医务人员收入有限的情况下，基金规模很小，同样也很难抵御较大的医疗损害风险。借助商业保险的力量来有效化解医疗损害风险不失为一种好的办法，但因医疗损害风险在我国缺乏相应的基础统计数据，保险公司无法精确计算其风险损失概率，为了保证保险公司的正常经营，保险公司只能采取高估风险的做法，提高保费，缩小承保面，致使保险转嫁方式自1999年在我国部分省区实行效果不佳。因此，借鉴国际经验，结合中国实际，在探索解决我国医疗损害风险管理新路子方面有着积极的意义。
一是合理分类、差别对待。我国地区辽阔、人口众多、医疗机构复杂，要求由国家统一包揽所有的医疗损害风险是不现实的，因此，在对医疗损害风险进行管理时，总体思路是应充分发挥全社会共同参与，而在具体的实施上应建立在对医疗机构进行分类基础上，采取差别处理医疗损害风险的社会化管理方式。目前我国的医疗机构分类标准较多，可按其性质、行政隶属关系等进行分类。为了便于对医疗损害风险的管理，我们主张按医疗机构的性质进行分类，按医院和医疗站点进行管理。这两类医疗机构的主要区别是：医院的医疗设施较齐全，既设有门诊，也设有住院部，所能提供的医疗服务相对完整，而站点仅指设有门诊而无住院部的医疗机构；医院可能发生的医疗损害风险远远高于站点，对医疗损害风险的承受力也较站点大；从医疗机构数量来讲，医院数量少，但规模大，面临的医疗损害赔偿也大，站点数量多，而规模小，医疗损害赔偿也少。以云南省为例，2003年全省共有医院2 204家，共发生医疗损害赔偿1 704万元，医疗站点18 159个，医疗损害赔偿49万元。医疗站点数是医院数的8.2倍，而医疗损害赔偿仅占医院赔偿的2.88％。两类医疗机构性质不一样，区别对待有利于体现公平，有利于管理。
二是借鉴美国、新西兰、中国香港的做法，针对我国医院类医疗机构具有服务面广，医疗损害风险大，总赔偿额和单例事故赔偿额高等特点，对医疗损害风险的抵御需要借助专业管理部门的力量。因此，对医院类医疗机构医疗损害风险的管理，可采取以商业保险为主，政府补贴为辅的社会化管理模式。其基本思路是只要医疗机构因患者及其家属提出索赔请求，经有关部门(医疗纠纷处理委员会或仲裁裁决或司法判决)处理，决定必须由医疗机构进行赔偿的，都属于保险赔偿范围，由保险公司实际支付给受害者。医院可根据实际，按医疗床位数的多少划分不同的医疗机构，在分组别的基础上合理确定各组别的医疗损害风险量，根据可能出险的频率高低，造成损失的多少、医疗机构抵御医疗损害风险能力的大小等指标合理地确定各组别医疗机构缴纳保费的标准。保险公司应成立专属机构，设置专门人员，建立医疗损害风险赔偿保险基金，通过基金的筹集和运用对医疗损害风险进行管理。
医疗损害风险基金的筹集既要体现“谁受益、谁负担”的原则，也要体现“政府支持、互助共济”的思想。基本构想是：医疗损害风险赔偿基金可由医疗机构、医护人员、医疗用药和器械供应商、政府、患者五方共同承担，集中到保险公司，借助保险公司的专业管理优势对保险基金进行运作管理。这样运行的目的既能发挥保险公司专业管理的特长，又能使医疗机构从纷繁的医疗纠纷中解脱出来，专心从事其医疗救治及医疗服务工作，解决长期以来困扰医疗机构的问题。保费的承担比例需经过认真测算而定。而且对医疗损害风险较好的医疗机构实施奖励，来年保费优待，对风险管理差的医疗机构和个人应施于一定程度的惩罚，以增强医疗机构和医护人员的风险管理意识。
三是借鉴英国医师行业互济的做法对站点类医疗机构采取医师行业互助合作保险的形式转嫁医疗损害风险。医疗站点具有规模小、服务分散、技术简单等特点，其面对的医疗损害风险相对于医院类医疗机构低，从总的赔偿额和单个医疗机构的赔偿额都较小，采用商业保险的形式对医疗损害风险进行处理，一是保险公司业务太分散，保险承保成本高，二是医疗站点支付的保费高，会增加医疗机构的负担，因此，采取行业互济较为适宜。具体可由医疗卫生管理部门引导各站点医疗机构成立医师互助行业保险合作社，其性质是全体站点类医疗机构为应对医疗损害风险而共同集资组建的法人社团组织，其宗旨是为该合作社的社员可能面临的医疗损害风险提供风险保障。该合作社下可设置两个具体的组织，一是医疗机构行业协会组织，主要承担站点医疗机构可能面临的医疗损害风险；二是医护人员互助协会，主要承担医护人员个人可能面临的医疗损害风险。每个加入合作社的站点和个人自愿成为该合作社的团体社员和个人社员，社员需按合作社的要求缴纳费用，该费用形成合作社的医疗损害赔偿基金，用于补偿社员的医疗损害风险赔偿。
四是政府在医疗损害风险管理中应发挥积极的作用。卫生事业是关系国民身体生命安全的重大事业，其可能面临的风险不能完全由医疗机构和社会承担解决，需要政府的大力支持。政府应从法律制度的健全、财政税收制度的完善、加强风险意识的宣传等方面进行支持，出台相关法律、法规强制要求医疗机构和义务人员投保医疗责任保险，合理制定赔偿标准，公正处理医疗纠纷，为医疗事业的健康发展创造一个良好的政策、法律环境等。