江苏省南通大学附属医院 江苏南通 226001
摘要：目的 比较指动脉逆行岛状皮瓣与指动脉终末支岛状皮瓣治疗指端软组织缺损的长期疗效。方法 回顾随访34例指端缺损患者，随访时间20-30个月。统计两组患者的性别，年龄。测量皮瓣面积；皮瓣及其供区，以及对侧指相应区域的单丝触觉、两点辨别觉；患指及对侧指关节活动度。记录皮瓣及其供区的疼痛情况。通过MHQ量表评价患者对皮瓣外形的满意度。通过CISS量表评价患指冷不耐受的发生情况。对两组数据进行统计学比较。结果 对于患者的性别，年龄两组间差异无统计学意义。指动脉逆行岛状皮瓣的两点辨别觉、MHQ（外观）结果优于指动脉终末支岛状皮瓣。单丝触觉、关节活动度、疼痛并发症、冷不耐受在两组间差异无统计学意义。结论 在修复指端软组织缺损时，指动脉逆行岛状皮瓣的感觉恢复及术后手指外观恢复优于指动脉终末支岛状皮瓣。
关键词：回顾性研究，指端缺损修复，疗效比较，指动脉背侧支岛状皮瓣，指动脉逆行岛状皮瓣
指动脉逆行岛状皮瓣由Weeks and Wray于1973年首先提出。该皮瓣血供可靠，供区相对较大，并可携带神经重建皮瓣感觉，迅速为手外科医生所接受并成为修复指端缺损的经典术式。此后，许多新技术被用于修复手指软组织缺损。此外，Oberlin报道了同指指动脉背侧支皮瓣，此皮瓣血供源于指固有动脉的指背侧分支，避免牺牲一侧指固有动脉，且手术操作简便，近年来得到越来越广泛的应用。本文通过回顾性研究，比较指动脉逆行岛状皮瓣及指动脉背侧支岛状皮瓣（均不带神经）修复指尖Ⅰ、Ⅱ区软组织缺损的疗效。
1.方法
收集2013年1月至2015年1月期间，因指端缺如或指腹软组织缺损于我科住院治疗，行逆行指动脉岛状皮瓣或指动脉背侧支岛状皮瓣手术的病例。病例纳入标准：（1）手指软组织缺损长度大于1.5cm，面积小于指腹2/3；（2）患者年龄18-65岁；（3）Ishikawa分区Ⅰ或Ⅱ区。排除标准：（1）指腹缺损小于1.5cm或大于2/3指腹；（2）皮瓣供区损伤；（3）一侧指动脉损伤。
在此期间，共有42例患者采用此两种手术方式治疗指端及指腹软组织缺损。其中8例失访。34例完成随访：18例采用逆行指动脉岛状皮瓣（A组）（男性13例，女性5例），16例采用指动脉背侧支岛状皮瓣（B组）（男性11例，女性5例）。A组的平均随访时间为20月，B组为21月。
1）、手术方法
逆行指动脉岛状皮瓣设计在患指近节指体的侧方（示、中、环指在尺侧，小指在桡侧）。设计的皮瓣面积较受区创面面积稍大。在结扎指动脉后，保护指固有神经，向远端解剖皮瓣蒂部。以远侧指间关节近端5mm处为皮瓣蒂部旋转点，将皮瓣翻转180°到达缺损部位。取前臂内侧刃厚皮片游离移植于皮瓣供区。
根据患指缺损创面形状及面积在患指中节指背设计指动脉背侧支岛状皮瓣。以相应指动脉背侧支分布设计皮瓣蒂部，蒂部旋转点位于远侧指间关节水平。切取皮瓣时注意保留肌腱周围组织。皮瓣蒂部保留3mm宽皮肤，用以避免在皮瓣旋转后蒂部压力过大及保证静脉回流。供区处理同上。
2）、术后处理
术后1-2天，将手置于心脏水平以上以减少皮瓣静脉淤血。在皮瓣血供稳定之前，需仔细查看皮瓣的颜色及静脉回流情况。随后，鼓励患指进行主动及被动活动。患者住院时间为7天。
3）、结果评价
随访时间为20-30个月，末次随访中，医生对患者恢复情况进行评估。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用MHQ量表对患手的外观及功能进行满意度评价。测量皮瓣供区及受区的疼痛、感觉和患指指间关节的活动度。皮瓣感觉测定包括单丝触觉，以及两点辨别觉。测量皮瓣中央及皮瓣供区的静态两点辨别觉（S-2PD），并与健侧手相应部位进行比较。将患指两指间关节的总活动度与健侧相应指间关节的活动度进行对比，计算其百分比。采用CISS量表评估皮瓣的寒冷耐受度；其最高分为100。得分分为四个等级（0-25轻微，26-50中等，51-75严重，76-100极严重）。
4）、统计分析
供区S-2PD与对侧相比较采用配对t检验。采用独立样本t检验对两组间患者年龄、皮瓣面积、随访时间、关节活动度百分比以及皮瓣的S-2PD进行比较。两组的性别差异采用Pearson’s χ2检验。MHQ和CISS的比较采用秩和检验。
2.结果
所有皮瓣均存活，未出现感染、坏死等并发症。皮瓣及其供区在休息时无疼痛。客观指标数据（单丝试验、S-2PD、患指远侧及近侧指间关节活动度）及主观指标数据（MHQ和CISS）。两组间患者的年龄、性别，皮瓣面积，随访时间均无统计学差异。逆行指动脉岛状皮瓣的S-2PD和外观评分优于指动脉背侧支皮瓣，差异有统计学意义。两组间关节活动度百分比、MHQ（功能）及CISS无统计学差异。
3.讨论
指端及指腹缺损的修复技术很多，但各具优缺点。局部推进皮瓣仅能修复小面积缺损。邻指及大鱼际皮瓣可以提供较大面积的供区，但是需要二次手术。游离皮瓣可以获得较好的外观及感觉恢复，但是要求手术医生具有较高的显微外科手术技术，也增加了手术失败的风险[1]。同指逆行岛状皮瓣，包括逆行指动脉岛状皮瓣、指动脉背侧支岛状皮瓣等，以指固有动脉及其分支作为血供来源，能用于大多数指端、指腹缺损的修复。该术式供区切取方便，手术技术相对简单，不影响其他指体，现已被广泛采用。
指动脉逆行岛状皮瓣是以中节指体远端指动脉间的交通支为解剖基础而设计的指动脉皮瓣。此皮瓣的血供可靠且供区面积较大，为修复较大面积的手指缺损提供了可行性。但有文章报道了此皮瓣的缺点，例如牺牲了一侧指固有动脉以及术后残留较长的跨关节的手术疤痕[2]。然而，我们的随访结果并没有出现患指冷不耐受或者明显的关节活动受限等并发症。另外，我们观察到虽然没有进行皮瓣感觉重建，术后皮瓣仍有部分感觉恢复，平均S-2PD为7.3mm。有学者报道了带神经与不带神经皮瓣术后长期随访结果，表明两者间感觉的恢复无明显差异。
指动脉背侧支皮瓣是近年来为广大手外科医生所采用的一种同指逆行皮瓣。此皮瓣以分布于中节指背的指动脉终末背侧分支为血供来源。为了避免影响关节活动，皮瓣供区不能超过近侧指间关节。以往有研究指出，此皮瓣最多可以覆盖整个指腹的2/3[3]。因此，它只适用于缺损面积相对较小的指端软组织缺损。有研究报道通过重建皮瓣的神经通路以提高皮瓣的感觉恢复。但是神经修复后S-2PD的恢复情况各个报道的差异很大。
本研究结果表明两种皮瓣的S-2PD有显著差异，指动脉逆行岛状皮瓣的感觉恢复优于指动脉背侧支皮瓣。其原因可能是指动脉逆行岛状皮瓣具备更为良好的血供，可以为皮瓣神经的修复提供更充分的营养。我们推测可靠的血供是影响皮瓣感觉恢复过程的一个重要因素。
总之，在修复指端软组织缺损时，指动脉逆行岛状皮瓣的S-2PD，手指外观恢复优于指动脉背侧支皮瓣。
参考文献：
[1]Deglise B，Botta Y.Microsurgical free toe pulp transferfor digital reconstruction.Ann Plast Surg.1991，26：341–6.
[2]Yildirim S，Avci G，Akan M et al.Complications of thereverse homodigital island flap in fingertip reconstruction.Ann Plast Surg.2002，48：586–92.
[3]潘希贵，田万成，管同勋.延长的指动脉逆行岛状皮瓣的临床研究.中华整形外科杂志.2004，20：33–4.
论文作者:杨洋,施沈平,刘佳佳,盛小明,薛建华
论文发表刊物:《健康世界》2018年16期
论文发表时间:2018/10/11
标签：动脉论文; 指端论文; 软组织论文; 关节论文; 面积论文; 感觉论文; 患者论文; 《健康世界》2018年16期论文;