【摘要】 目的 研究腰硬联合麻醉在高龄患者髋关节手术中的临床效果及安全性。方法 比较CSEA（英文）组(观察组)和EA（英文）组（对照组）的麻醉效果、血流动力学及血氧饱和度变化情况。结果 CSEA组的麻醉效果明显优于对照组，且CSEA组的血流动力学平稳程度亦优于对照组。结论 CSEA起效快、阻滞完善、肌松好、血流动力学平稳、不失为高龄患者髋关节手术中的理想麻醉选择。
【关键词】麻醉 腰硬联合 高龄 髋关节手术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0125-02
髋部骨折是老年人常见损伤，为了避免产生各种并发症，临床上常采取手术治疗。老年患者合并症较多，循环储备功能较差，不易耐受血压波动，因此麻醉处理存在一定的特殊性[1]。腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)综合利用了腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有起效快、肌松满意，效果确切等优点，从而使麻醉效果得到显著改善[2]。为探讨高龄患者安全、理想的麻醉方法，我科自2012年10月～2013年10月将腰硬联合麻醉实施于32例高龄髋关节骨折手术患者，取得较好的效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者64例，按手术时间顺序随机分为观察组和对照组，每组各32例。观察组32例，男21例，女11例。年龄70～94岁，平均78.7岁。体重49～81kg，平均61.2kg。并存高血压19例，糖尿病17例，冠心病14例，呼吸系统疾病10例，脑中风后遗症8例，其他疾病6例。ASA分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级20例。对照组32例，男20例，女12例。年龄72～93岁，平均76.2岁。体重53～76kg，平均59.3kg。并存高血压14例，冠心病16例，糖尿病15例，呼吸系统疾病12例，脑中风后遗症6例，其他疾病9例。ASA分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级18例。所有患者并存病经治疗后均得到有效控制能满足手术麻醉要求。两组患者年龄、性别、并存病、ASA分级等一般资料比较无显著差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 麻醉方法 两组患者术前半小时均常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1g。
1.2.1 对照组 本组63例仅采用连续硬膜外麻醉(EA)。患者入室后建立上肢静脉通路输注林格氏液500mL。使用心电监护仪常规监测患者的心率、血压、脉博、呼吸、心电图、血氧饱和度等生命指征。协助病人取屈曲侧卧位，突出脊柱。穿刺点：选择患者腰椎L2-3或腰椎L1-2的椎间隙作为穿刺点，消毒铺巾后行硬膜外穿刺确认穿刺成功后置入硬膜外导管，常规给予布比卡因和利多卡因混合液，调整平面直至麻醉满意。
1.2.2 观察组 患者入室后建立上肢静脉通路输注林格氏液500mL。使用心电监护仪常规监测患者的心率、血压、脉博、呼吸、心电图、血氧饱和度等生命指征。协助病人取屈曲侧卧位，突出脊柱。穿刺点：选择患者腰椎L2-3或腰椎L3-4的椎间隙作为穿刺点，消毒铺巾后行硬膜外穿刺。确认穿刺成功后通过硬膜外穿刺针后孔置入25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，刺破硬脊膜(蛛网膜）后可见清亮脑脊液流出。随后鞘内缓慢匀速注入0.75％布比卡因1～1.5mL，退出腰穿刺，向头端置入硬膜外导管3cm，常规固定，之后让患者改为平卧位，常规给予鼻导管吸氧，10分钟后测试并调整麻醉平面至满意。
两组患者在麻醉期间均常规监测心电图、血压、血氧饱和度等，合并糖尿病的患者约45分钟左右测定血糖一次。记录麻醉后各时间段患者的血压、心率及血氧饱和度。患者术后均采用PCA泵镇痛。
1.3 观察方法 观察患者的麻醉效果，麻醉期间各时段的血流动力学及血氧饱和度变化情。
1.3.1 镇痛效果评价 参照张乃旭[3]等镇痛效果评价方法分优良中差，优：切皮时无痛感，术中未用任何辅助镇痛药物；良：切皮时有感觉无明显痛感，术中需辅助使用安定类药物；中：切皮时有轻度痛感，术中静脉注射安定及阿片类药物后能顺利完成手术；差：切皮时患者疼痛明显，镇痛效果差，不能完成手术需改用其他麻醉方法。手术中肌松效果由手术医师进行评价：术中患者肌肉松弛、手术操作顺利为优；术中患者肌肉较紧张，但手术操作能够进行为良；术中患者肌肉紧张，且手术无法进行为差。
1.4 统计学分析方法 采用SPSS13.0数据软件包对数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉效果比较: 两组的麻醉起效时间，观察组明显短于对照组（x2=90.36,P<0.05），镇痛效果及手术肌松效果具有显著差异，观察组优良率为100%，对照组优良率为84%，麻醉效果观察组明显优于对照组 (x2=89.72,P<0.05)。比较结果见表1。
表1 两组患者麻醉镇痛效果
3 讨论
高龄患者多数合并心脑肺肾等重要脏器的内科疾病，多有不同程度的认知功能障碍，生理功能低下，代偿储备量低，对麻醉和手术的耐受力差，因而麻醉风险性普遍较高[4]。以前在高龄患者行髋关节手术时，大多采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。全身麻醉的优点是麻醉起效快，完全。缺点是苏醒延迟、容易发生肺部感染、谵忘等并发症。易浩晖等[5]报道CSEA用于高龄患者股骨头置换术效果好，用药剂量小，安全可靠，是一种可行的方法。本组资料亦与此项观点相同。CSEA组的麻醉效果明显优于对照组，同时CSEA组的血流动力学平稳程度亦优于对照组 (P<0.05) 。硬膜外麻醉的优点是循环影响小，缺点是麻醉诱导时间偏长，局麻药剂量较难把握及术中肌松效果差等[6]。腰麻的优点是起效快，肌肉松弛好缺点是循环影响大。CSEA能够发挥腰麻和连续硬膜外麻醉的优点，同时避免其各自的缺点。王新使用的经验证明CSEA麻醉药用量小、麻醉起效迅速、麻醉效果好、手术区域肌松好、不受手术时间限制，对机体代谢影响较小、对患者的循环系统和呼吸系统影响较轻，能够提高手术的整体质量[7]。CSEA是高龄患者髋关节手术安全的麻醉选择。
4 结论
CSEA起效快、阻滞完善、肌松好、血流动力学平稳、不失为高龄患者髋关节手术中的理想麻醉选择。
参考文献
[1] 吴学东，赵建华，方志源.腰麻硬膜外联合麻醉在老年患者髋关节手术中的应用.苏州大学学报医学版，2006，26（6）：1055.
[2] 张新荣，张媛媛.腰麻硬膜外联合阻滞麻醉的护理配合.临床和实验医学杂志，2006，5（10）：1661.
[3] 张乃旭，彭俊文.腰硬联合麻醉在高龄患者髋关节手术中的应用研究.中国健康月刊，2011,30（11）：86-88
[4] 张维娥，邵雪梅.腰一硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用.临床麻醉学杂志，2011，27（2）：203.
[5] 易浩晖，霍少冰，孔繁杰.腰麻一硬膜外联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用.实用医学杂志，2004，20（3）：300.
[6] 应佩华，腰一硬联合麻醉在高龄患者髋关节置换手术中的临床应用.海峡药学，2010，22（6）：126.
[7] 王新，腰一硬联合麻醉在高龄患者全髋关节翻修术中的应用.浙江创伤外科，2008，13（5）：451.
论文作者:聂新法,王标,苗秀娟,朱宏, 邹丽峰
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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