（承德医学院附属医院肿瘤科；河北承德067000）
【摘要】 目的 探讨三维适形放疗对肺癌患者凝血功能的影响。方法 40例肺癌患者行三维适形放射治疗，分别于放疗前、放疗后测PT、APTT、FIB、D-D、PLT、HGB的含量，比较放疗前及放疗后肺癌患者凝血指标的变化。结果 与放疗前相比，放疗后的D-D、PLT变化差异无统计学意义（P＞0.05），PT、APTT、FIB显著升高（P＜0.05），HGB明显减少（P＜0.05）。结论 三维适形放疗对肺癌患者的凝血功能产生一定的影响。
【关键词】 三维适形放疗；肺癌；凝血功能
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0368-02
二十一世纪以来，医学科学技术水平的不断提高,肿瘤的研究更加深入全面，肿瘤的认知趋于立体化，肿瘤的治疗效果的提升，肿瘤患者的预后越来越好，随之而来的肿瘤相关并发症越来越多，在肿瘤患者诸多常见死因中，血栓已经上升到了第二位[1]。也正是血栓对肿瘤患者预后的重要影响，在临床工作中对肿瘤患者凝血功能异常变化的重视逐年增高。近年来相关研究发现，凝血功能在恶性肿瘤的发展过程中，尤其是肿瘤的浸润、转移中，起到了不可忽视的作用[2]。95%的肿瘤患者凝血功能存在异常[3 4]，除了肿瘤细胞本身对凝血功能的影响外，其他因素如：治疗方式（化疗、放疗、手术等）、长期卧床等，均可导致凝血功能的异常改变。三维适形放疗作为目前治疗肺癌的一种重要手段，放疗对肺癌患者凝血功能影响的研究还比较少。本文就是为了探讨三维适形放疗对肺癌患者凝血功能的影响及临床意义。
1 资料与方法
1.1临床资料 2017年1月至2017年12月本院收治肺癌患者40例，均经组织病理学或细胞学检查证实。其中男25例，女15例，年龄34-88（59.1±9.9）岁，
1.2放疗方法 放疗前完善患者血常规、肝肾功能、心电图，除外放疗禁忌。然后CT模拟定位，图像三维重建，勾画设计靶区，制定放疗计划，剂量验证，采用医科达医用直线加速器，照射范围包括原发肿瘤及邻近区域淋巴结，周一到周五，每日1次。放疗计量200cGY/次，总剂量5000~6600cGy。
检测项目 患者分别于放疗前及放疗后采取空腹时肘静脉血3ml*2管，分别置于含2%枸橼酸钠的真空采血管和含EDTA-K2的真空采血管中。前者以3000r/min离心10min，分离血浆用于测定血浆酶原凝血时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB，凝固法）、D-二聚体（D-D,免疫比浊法），上述检测项目均在SIEMENS cs-5100上进行。后者用于测定血小板、血红蛋白，均在希森美康NX3000上分析。所有试剂的质控及校准均为仪器配套，严格按照说明书规定细致操作。所有试验均于血样采集后2h内完成。
1.3统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行分析。计量数据表示，2组均数比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
放疗前后凝血指标比较 与放疗前比较，放疗后的D-D、PLT变化差异无统计学意义（P＞0.05），PT、APTT、FIB显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），HGB明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 放疗前、放疗后凝血指标及血红蛋白的比较结果(x±s) n=40
注：与放疗前相比较，*P＜0.05
3 讨论
正常人的体内，血液在血管里流动，既不会出血，也不会凝滞，归因于体内完善的凝血系统与抗凝血系统，使凝血与出血达到了一种动态平衡，但是恶性肿瘤通过直接或间接的方式对凝血及抗凝系统产生影响，打破了这种动态平衡。陈兴国[5]等研究表明，凝血指标的异常患者，在恶性肿瘤患者中所占的比例为50%左右，而在伴有转移的恶性肿瘤患者中高达90%。恶性肿瘤细胞可通过分泌凝血因子进入血液以及对临近细胞或组织的浸润，直接或间接的对凝血系统及抗凝血系统产生影响，而凝血功能的异常又反过影响着肿瘤的生长、浸润、转移以及预后，恶性肿瘤的进展，又会加剧凝血功能的异常，使机体陷入一种恶性循环。本研究结果显示，40例肺癌患者放疗后与放疗前相比，部分凝血指标存在明显差异，尤其是PT、APTT、FIB等差异具有统计学意义,说明放疗对肺癌患者的凝血功能产生了一定的影响。
血浆酶原凝血时间（PT） 是反应外源性凝血系统功能的指标；活化部分凝血活酶时间（APTT）是反应内源性凝血功能的指标。两者时间延长反应机体凝血机制障碍，提示恶性肿瘤患者血液处于高凝状态。本研究显示放疗后PT与APTT时间较放疗前明显延长，就是由于放疗后肿瘤细胞的坏死，溶解，激活了机体的凝血系统，使机体处于高凝状态。
纤维蛋白原（FIB）是一种在肝脏合成与凝血功能有关的糖蛋白。肿瘤细胞通过释放大量的促凝因子进入到血液，激活肿瘤患者的凝血系统，致使纤维蛋白原的水平升高，从而造成肿瘤患者血液处于高凝状态。D-二聚体（D-D）是对血液高凝状态及纤溶亢进有高度特异性的一种分子标志物，其水平的升高，能够特异性的说明机体凝血及纤溶系统的激活。赵化荣等[6]研究认为，肿瘤患者血液的高凝状态以及诱发血栓的形成，就是由于放疗过程中射线直接对血管内皮细胞造成损伤，刺激肿瘤细胞大量释放促炎因子，造成肿瘤患者血液中促炎因子的含量升高所致。臧玉芹等[7]认为，老年晚期非小细胞肺癌患者放疗后D-D水平较放疗前明显降低；FIB水平较放疗前升高。但高彤等[8]研究发现，与放疗前相比，肿瘤患者放疗后的D-D、FIB含量明显升高，并且随着放疗剂量的增加。本研究结果与高彤等[8]报道相符，但放疗前后D-D水平的差异没有统计学意义，可能与本研究样本量小有关，需要进一步加大样本量研究。
血小板（PLT）是具有生物活性的、在人体的出血、凝血过程中起到重要作用的小块胞质，其数量的变化对凝血系统产生重要影响。有关文献报导，大约有20%~60%恶性肿瘤患者合并有血小板数量增高[9]。血小板与肿瘤细胞之间互为因果，一方面，肿瘤细胞直接激活血小板，促使血小板的聚集；另一方面，血小板刺激肿瘤细胞的增生，促进肿瘤细胞的转移[10]。相关文献研究结果表明，放疗后恶性肿瘤患者的血小板水平较放疗前降低[11]。本研究结果表明，虽然放射治疗降低了恶性肿瘤患者的血小板水平，但差异并没有统计学意义（P＞0.05），与有关文献报导不符。还需要进一步严格控制病例的入选标准，加大样本量来进一步研究。
血红蛋白（HGB）是人体内负责运载氧气的一种蛋白质，作为氧气的载体，通过与氧气结合，随着血液循环到达人体的各个组织器官，维持机体正常运转，保证供氧；而肿瘤细胞能够刺激周围血管生成，使其有丰富的血流，因此人体内血红蛋白含量不仅与正常人体的供氧息息相关，也严重影响肿瘤细胞的氧气需求。氧气作为放射治疗的最强增敏剂，因此评估肿瘤放射治疗的疗效时，除肿瘤细胞本身的放射敏感性外，还需考虑肿瘤细胞周围化境的氧含量。放射生物学研究表明：局部氧含量的变化与放射治疗的生物学效应密切相关，氧气丰富时与氧气缺乏时相比，肿瘤细胞放射治疗的敏感性前者大约是后者的3倍[12]。冯爽[13]等人的研究表明：肿瘤患者放疗后近期客观疗效如肿瘤控制率等受到放疗前血红蛋白水平的影响。同时血红蛋白的水平也是评价肿瘤患者总体生存期等远期放疗疗效的重要指标。本研究还表明肺癌患者放疗后血红蛋白水平较放疗前水平降低，与邓金昆[14]研究结果相符。
随着肿瘤患者的生存时间的延长，肿瘤患者凝血功能的异常进而形成血栓及相关并发症在临床工作中越来越常见，严重影响肿瘤患者的预后。本研究结果表明，放疗对肺癌患者的凝血功能产生一定的影响，需要在放疗过程中密切监测患者的凝血功能的变化，一旦发现明显异常，应立即处理，尽可能的减少凝血功能异常所造成的并发症，改善肿瘤患者的预后。本次研究还说明了放疗对肺癌患者的血红蛋白产生影响，而相关研究表明肿瘤患者血红蛋白的水平影响放疗的疗效及预后。因此肺癌患者凝血功能、血红蛋白水平的变化与肿瘤患者预后更深层次的关系以及如何恰当的抗凝治疗、提高肺癌患者的血红蛋白水平，从而提升肺癌患者放射治疗的疗效与延长肺癌患者的生存时间，还需要更深一步的探究。
[1] Donati MB，Falanga A．Pathogenetic mechanisms of thrombosis in malignancy．Acta Haematol，2001，106：18-24．
[2] Stanworth SJ , Dyer C , Choo L, et al .Do all patients with hematologic malignancies and severe thrombocytopenia need prophylactic platelet transfusions :background , rationale, and design of a clinical trial(trial of platelet prophylaxis) to assess the effectiveness of prophylactic platelet transfusions[ J] .Trans Med Rev , 2009, 24(3):163-171.
[3] Avvisati G , Tirindelli MC , Annibali O .Thrombocy topenia and hemorrhagicrisk in cancer patients[ J] .Cirit Rev Oncol Hemato l, 2003, 48(S):13-16.
[4] Webert KE, Cook RJ, Sigouin CS, etal. The risk of bleeding in thrombo cy to penic patients with acute myeloid leukemia[J] .Haematological, 2006,91(11):1530-1537.
[5] 陈兴国，徐海伟，张临泉.部分恶性肿瘤患者凝血功能的改变与意义[J].检验医学与临床，2011,8(16):1933-1934.
[6] 赵化荣，王玉婷，胡尔西旦·尼亚孜，等. 不同抗肿瘤疗法对患者凝血指标的影响及临床意义[J].中国全科医学，2012;15(2C):615-24.
[7] 高彤，郭燕，王筠，等,不同剂量三维适形放疗对恶性肿瘤患者凝血功能的影响[J].疑难病杂志，2013，12（6）：446-447.
[8] 臧玉芹，刘祗平，步玉晴，等，D-二聚体、纤维蛋白原、血小板水平评估老年晚期非小细胞肺癌放疗的效果[J].中国老年学杂志，2015,11(35):6583-6584.
[9] 黄建国，王永强，贺江虹，等．恶性肿瘤患者不同病期血小板参数变化及其临床意义[J]．中国误诊学杂志，2009，9：5356-357．
[10] 周羽，向启云．血小板与恶性肿瘤及其转移的关系[J]．临床血液学杂志，2010，6：343—344．
[11] 高彤，郭燕，王筠，等,恶性肿瘤患者放疗前后血小板参数的变化及临床意义[J].河北医药，2013，2（35）：384-385.
[12] 陈锦生,江远仕,曹锡标,等.贫血与鼻咽癌放疗效果的相关性研究[J].中华放射医学与防护杂志, 2003, 23(4):265-267.
[13] 冯爽，徐胜，王昊，等，放射治疗前血红蛋白水平对原发性肝癌疗效的影响[J],2015，36（6）：530-533.
[14] 邓金昆，放疗对肿瘤患者红细胞生成的影响及药物治疗策略[J].医药卫生，2016，4（24）：33.
论文作者:徐壮语 张晶晶 李青山
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/17
标签：患者论文; 肿瘤论文; 凝血论文; 肺癌论文; 恶性肿瘤论文; 功能论文; 血红蛋白论文; 《医师在线》2018年9月18期论文;