冯雅君
（浙江大学医学院附属第一医院医务部；浙江杭州310003）
【摘要】现代化的医院管理如何通过数据信息化来实现医疗安全的保障，防范医疗纠纷的发生，作者提出了以下，包含：需求提出与数据框架构建；三条线路、五个环节、一个小组；工作岗位与工作量；应急事件流程。
【关键词】医疗安全；数据化信息管理；快速反应小组（RRT，rapid response team）；应急事件
1.概述
医疗安全是一个多重的概念，狭义来说可以经常与医疗纠纷相关联，是医院管理内容中的重点部分，涉及到患者安全、医疗水平发展、医疗资源调配以及社会和谐等诸多方面。广义来说，医疗安全相关医学的问题，绝不仅仅是个技术性问题，而是与社会大环境和就医小环境甚至医务人员的工作状态均有密切联系，从根本上来说不是个人问题而是管理问题。不过，就目前的相关事件分析讨论过程，还局限于病例分析形式，以医疗技术讨论为主，多集中于某个医疗决策及其执行过程本身的对错问题，对于医疗环境、工作状态、人事管理、排班制度、培训考核与准入等涉及较少，其原因并不仅仅是认识水平，即使在意识到这些问题以后，由于缺乏可供分析对比的数据信息，讨论往往空洞而没有实质性进展，多次以后流于形式，不了了之。而技术性问题，由于信息、标准、涉及人员都比较明确，容易获得结论，因此更加会被当成主要的部分来讨论，反而是就医环境、排班、医务人员培训等管理问题，由于缺少明确的界定也只有较少的信息可以被记录采集，讨论的难度更大，故而，对这些信息的收集记录与分析就需要借助信息化的手段。但实际工作中，由于医务人员排班的不合理疲劳的工作状态，流程不恰当造成的交接过程错误发生，医疗物资选用不合适，应急机制不完善、可实行度差等原因造成的医疗纠纷是主要的原因部分，也就是说系统性造成的错误比个体造成的更加致命，并且会在今后的医疗过程中不断的出现。因此，医疗纠纷处理结果仅仅是处理医务人员个体，这样做基本起不到防范的目的，更多的是为了平息单一事件，反而会增加医患关系之间的紧张度。
随着医疗技术的发展和医疗信息的共享，医疗水平的提高是有目共睹的【1】。尤其是数据化信息管理在医院内的应用是目前的潮流和大趋势，临床大数据在未来大数据战略中占重要地位【2】，不只是在医疗过程行为中，保障其过程的顺利和效率的提高，更是在实现管理部门对于临床信息的掌控与预防改进方面具有重大意义。不过目前的信息化如同当前的人工智能一般，定义和目标存在模糊化，似乎用上了电脑，扫描了条码就是数据化、信息化，其实不然，合理设置记录格式、节点、数据储存、检索与自动化反馈才是数据化的重点。举例而言，某医院为了提升分诊的效率，给予计算机数据录入，当经过一段时间的运行后，需要检验新系统的效率，重新检测数据发现，为了方便，信息的录入多个项目放置在同一个字段中，就如同针头线脑都丢在一个抽屉里，没有分类，而是在抽屉上面加了个杂物的标签，这样的录入形式虽然减少了数据库建立的难度，但是在后期的数据调用中完全需要手工检索，与纸质文件记录相比更增加了统计难度。这样的例子就是典型的“应付”，为了实现计算机录入而设计，根本不存在后期可分析的基础，这样的方式可称之为“假数据化”。
2. 方法：
根据实际经验，进行数据化医院改造，包含医疗纠纷事件的防范处理，应该需要四个部分。
2.1需求提出与数据框架构建
数据库构架必须符合以下要求：（1） 前瞻性，数据库应用语言、接口必须统一切具有可扩展性，满足今后至少10年以上的医疗发展需求； （2） 安全性，数据库与其硬件接口需要建立有效的防火墙隔离，不能仅以软件形式进行安全隔离，必要的数据传输节点都需要对所采用的硬件考虑安全问题，防止底层硬件造成的数据安全漏洞，这样的漏洞几乎无法通过其他方式进行弥补，一旦出现问题需要整体更换网络；（3） 可分析性，数据库应该具有良好的可检索性，数据导出和备份容易，便于分析，可以根据提前审定的阈值综合提出自动预警。数据库的建立，绝不是信息中心的单一任务，而是必须考虑到各个临床所需，例如就诊患者数量、种类，医务人员理想在岗人数与物流线路要求，未来的医院发展趋势等。
2.2两条线路、一个综合预警系统、一个小组
2.2.1患者就诊线：患者就诊流程的改进，不仅能够大幅改善患者的就诊体验，还能够增加医务人员的工作效率与安全性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当然，并不是把所有的环节都取消就是好的流程，重要的思路是将门诊、急诊、预约患者三条线路中必须进行的任务节点先行确认，如：患者信息录入，挂号，分诊，就诊，评估，检验，医嘱，处方，处置，发药，用药，入院等，以上诸多环节是必须的，也是保障医疗安全所无法省略的，这些内容的数据化处理，能够极大程度地增加工作效率。
2.2.2 标本物流线：患者检验标本（包括：血液、体液、组织等）从样本危险性可分成无菌标本、污染标本、传染标本、放射性标本、化学毒性标本等；包装方式则有：密闭、抗压、低温、防污染、放射隔离；各类标本采用统一数码标签的形式，根据送检要求进行颜色分类。由于送检环节中各部门可能采用不同的数据系统，因此很多实验室会根据各自的情况再次进行数码标签标示，但这样的情况却更加造成了数据检索的困难，让临床流程出现障碍，标本的送检、接收可能会出现追溯不可及，一旦出现标本丢失、检验结果错误或延误等问题则很难发现，因而，统一的数据标签流程，可以最大程度减少这样的问题。
2.2.3医院是个高效合作的多学科单位，比如门急诊、检验与影像、药学部门与静脉制剂配制中心、病房、手术室与其他辅助治疗科室之间的相互合作。目前的大型公立医院往往承担大部分的临床需求，造成各部门都是在满负荷运行，比如检验中心、超声影像中心等，由于繁重的临床工作疲于应付，与临床医师之间缺少沟通交流，无法发现哪些申请是临床科室紧急要求的，哪些结果是需要立即通知的（当然，危急值制度是必不可少的）。所以，进行特别的数据标示与加注临床目的性，并且建立合理的临床危急值汇报体系非常有必要性，而以上的体系建立不能增加临床医生的工作负担，应交给智能化的预警系统，通过电脑系统三种以上的途径实现临床通报，并且根据确认信息来决定是否发送第二轮警报。哪些信息应当通过危急值系统报警，应该有临床的智能分析模块，比如肾功能衰竭的患者，在连续血液透析状态，血肌酐高于正常就不应该被认为是危急值，而脓毒症患者的乳酸升高则应该被认为是休克的重要预警信息，需要立即报告临床。以上的信息采集后，应该被整合进患者的电子病例系统中，出现在疾病诊断、具体治疗信息中。所以说，非常有必要为此专门设计智能化模块来执行这样的预警功能，因为我们创建现代化数据化医院的初衷就是要在为患者提供医疗技术保障的前提下，强化人性化服务理念，做好主动性服务、预见性服务、个性化服务、超值性服务【3】。
2.2.4快速反应小组（RRT，rapid response team）：RRT的设置是目前数据化医院的设置标准，RRT的工作效率与质量往往成为保障患者的最后一道防线，各种突发状况或者非计划性的病情变化常常成为RRT启动的原因，RRT的工作效率需要从两方面来考虑，一方面是RRT的启动质量，包括延误、非需要性呼唤等问题引起的RRT无效反应；另一方面是RRT的反应质量，包括及时性、有效性。大部分医院设立RRT常常局限于公布一个电话号码，但是对于RRT的质量没有真正的数据分析，可是几乎每一次的RRT启动都意味着一个医疗安全问题，这些数据却没有任何记录，也不会有提高的可能。一项美国中西部地区RRT相关质量的调查发现 ，回顾1939例成人RRT启动事件中，内科相关62.8%、外科相关37.2%，心肺复苏2%，护士启动94%，呼吸相关38.8%，心脏相关29.2%，焦虑引发23%，所有RRT有59%得到正确响应。以上这些数据都可以成为医疗安全相关最宝贵的分析抓手，可以告诉我们，在一个时期内到底有多少的紧急事件发生，这些事件的发生是否具有合理性，处理是否恰当（包括：RRT启动、响应、效力）。建立详细的RRT时间记录表，在系统中自动生成各时间点，包括：电话启动时间、应答时间、到达时间、抢救启动时间、转运时间；启动部门应该记录启动原因、启动人员、处理过程；RRT部门则需要记录反馈信息，包括：启动原因合理性（是否需要、及时性）、响应处理措施（就地急救、转运ICU、手术处理等）。最终可以通过这些资料，进行全院RRT启动质量培训，合理安排具有资质的RRT人员数量，并保障RRT设备优化。又如在北美一项关于RRT的五年调查中 ，将RRT启动延迟1小时作为医院内死亡率升高的独立危险因素，6131例RRT病例中，1441（26%）出现启动延迟，呼吸窘迫与低血压是出现延误最多的症状组，意识障碍的变化则是出现延误的第三大因素，非外科性因素较外科因素更多出现延迟，延迟所造成的归因死亡率为[OR] 1.23, 95% CI 1.07-1.41。可见，RRT的存在及质量保证是至关重要的。
2.3 工作岗位与工作量
临床工作中可被统计的工作量往往与收费项目有关，而对那些无法进入收费系统的临床诊疗过程则常常被忽略，应该说医院的顺畅运转更需要这些工作，比如药剂科的工作，药品零差价无法体现在经济收益上，但缺少药剂部门，医院却根本是无法运转的。所以，需要花费必要的时间精力，进行各部门包括临床与行政在内的工作量调查，将那些不可或缺的工作环节及其实际需要的工作时间进行分类统计，然后成立以诊断为导向的工作量统计机制，根据一段时间进入就诊流程的具体患者诊断来估算可能出现的各部门工作量，由此来进行岗位设定，当然必要的检视过程也是必要的，这样才能保障诊断录入的正确性，以及后期相关诊疗过程的合理性，只有基于这两点后期的工作量数据统计才会有意义。岗位设定是最重要的差错相关因素，合理的岗位分配及弹性工作制度是顺应医院特殊的工作环境所必须的，行政管理人员应该在实际监控中发现可能出现的设置不合理，并且加以建议纠正，这才是保障医疗安全的有力措施。
2.3应急事件流程
医院应对的不仅仅是普通的就诊人群，更需要承担相应的社会责任，属于公共应急的基础单元，突发公共卫生事件、自然灾害、工伤事故、治安事件等都需要医院参与，因而有必要给予制定可执行的流程。这些流程不仅需要规定具体的应急措施，还应在制度上保证医院资源平时的冗余性，这样才可能实现紧急情况下的资源调配。同时，医院本身也是突发事件容易发生的地方，在应急流程的设立中必须加以考虑。由于信息化的建设，很多医院的应急流程都依赖于计算机系统，不过事实上计算机系统本来就是易被攻击的对象，停电、信息攻击都可能造成系统的瘫痪，医院无法运作。在通常的理解中，似乎一定遇到大规模事件才可能启动应急流程，恰恰相反，医疗纠纷也可以作为应急流程来进行设置，当某个部门出现了相关纠纷事件，可以根据流程启动相应，包括医患纠纷协调部门、RRT、MDT中心等在内的部门立即启动能够帮助纠纷事件的解决，并且更加详细的获取事件相关资料，而不是等待医疗结果的发生后再去协商赔偿问题。
3.总结
医疗安全是一个管理问题，如何发现问题，是提升的关键，作为复杂环节运作的医疗过
程，建立优秀的数据库及智能报表模块能够极大程度的节省行政管理人员的工作负担，并且增加事件的检出率，有了这些数据才能够明白发生了什么，可能发生什么，也才有可能作出正确的应对。针对如此复杂的过程，仅凭个人经验和能力在获取资讯困难的情况下，根本不可能作出有效应答。因此，在当今社会信息化大力发展的背景下，医疗安全必然与合理的数据化医院管理相关。
参考文献
【1】周晓占.医疗机构在依法管理中的若干思考.中国医疗管理科学，2017（4）7:14.
【2】杨梦洁，杨宇辉，郭宇航，王家亮.大数据时代下精准医疗的发展现状研究.中国数字医学，2017，（12）9:27.
【3】 姚军.中国研究型医院理论解读之十二----研究型医院的服务.中国研究型医院，2017，18（4）:54
论文作者:冯雅君
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
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