厦门市妇幼保健院 小儿外科 福建厦门 361000
【摘 要】目的：探讨腹腔镜肾盂成形术治疗婴幼儿重度肾积水的疗效及安全性，为UPJO的微创手术治疗提供临床依据。方法 选取符合纳入标准的婴幼儿重度肾积水38例（2013年4月至2016年3月）。38例患儿中，男性12例，女性26例，年龄3个月~4岁，术前均行泌尿系彩超（肾盂前后径>3cm，肾皮质厚度<5mm）、磁共振水成像（MRU）、静脉肾盂造影及肾图检查确诊，采用腹腔镜离断式肾盂成形术。结果 全部患儿手术过程顺利，无中转开放及围手术期并发症。手术平均时间（90.25±17.32）min，术中平均出血量（10.25±5）ml，术后平均住院时间（9.25±2.03）d。随访3~12个月，复查泌尿系彩超提示吻合口无狭窄，肾积水减轻，肾功能有不同程度的改善，4例术后肾积水稳定，随访过程中未见继续加重。结论 腹腔镜肾成形术微创手术治疗婴幼儿重度肾积水，相比于传统开放手术治疗等其他治疗方法手术创伤小、术中出血少、不良反应轻微、住院时间短、减少患儿痛苦等优点，对于操作者来说腔镜学习曲线较开放手术短，可作为治疗重度UPJO首选治疗方法。
【关键词】腹腔镜；婴幼儿；肾盂输尿管成形术；
小儿先天性肾积水绝大部分是因泌尿生殖系统先天性发育畸形所致，其中肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）占绝大多数，腹腔镜下离断式肾盂成形术成为治疗重度肾积水的首先手术治疗方式，我科对2013年4月至2016年3月采用腹腔镜肾盂成形术治疗婴幼儿重度肾积水38例，探讨该手术方式的疗效及安全性，为UPJO的微创手术治疗提供临床依据。
1资料与方法
1．1一般资料
1.1.1 重度肾积水的诊断标准（依据Grignon等的诊断分类标准）[1]：①泌尿系彩超及磁共振泌尿系水成像（MRU）检查提示肾盂前后径>3cm，肾皮质厚度<5mm，输尿管未见扩张；②ECT提示患侧肾小球滤过率（GFR）均＜40ml/min；符合上述标准的肾积水均为5级重度肾积水。
1.1.2 病例资料 以符合上述重度肾积水诊断标准并予以腹腔镜肾盂成形术为纳入标准，选取我科自2013年4月至2016年3共收治的重度肾积水患儿38例，38例患儿中，男性12例，女性26例，年龄3个月~4岁，左侧25例，右侧13例，术前均行泌尿系彩超（肾盂前后径>3cm，肾皮质厚度<5mm）、磁共振水成像（MRU）、静脉肾盂造影及肾图检查确诊，采用腹腔镜离断式肾盂成形术。
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1.1.3 手术方法及围手术期处理 术前常规准备，所有38例患儿均采用腹腔镜下离断式肾盂成形术，麻醉采用气管内插管全身麻醉，经腹腔入路采取70°健侧卧位，建立人工二氧化碳气腹（压力10~12mmHg），于脐部、腋前线平脐、锁骨中线肋下缘各穿5mm的trocar，切开降结肠外侧侧腹膜，将肾血管向肾上极方向推开以避免损伤，剪开肾周筋膜，分离出扩张的肾盂、肾盂输尿管交界狭窄部及输尿管上段，裁剪扩张的肾盂，将下极修剪成舌状瓣，切除肾盂输尿管狭窄段，在输尿管上段纵行剪开1cm，先缝合剪开的输尿管下端与肾盂舌状瓣下缘，间断缝合后壁，将双J管一端插入膀胱，另一端放入肾盂，检查双J管位置合适后，吻合肾盂输尿管前壁及缝闭肾盂，冲洗创面，放置肾周引流管，用医用胶粘合皮肤穿刺口。
2.结 果
本组38例患儿经手术治疗成功，无中转开放手术，术中未出现肠管、实质性脏器和大血管等严重副损伤，术中及术后均未输血，手术平均时间（90.25±17.32）min，术中平均出血量（10.25±5）ml，术后平均住院时间（9.25±2.03）d，。术后1~2天患儿通气恢复肠道功能，无肠梗阻等并发症，术后未出现尿瘘及肾周积液等并发症。
患儿术后随访3~12个月，术后3个月复查泌尿系彩超，34例均提示肾积水程度较术前均有消退，肾盂分离明显减小，肾实质有不同程度增厚，肾盂输尿管连接部通畅引流，随着复查时间的延长，肾积水治疗效果提示更好。其中4例肾积水程度较术前未见明显缓解，但在长期动态随访过程中提示肾积水水平未见明显增加。
3讨 论
3.1 婴幼儿重度肾积水的诊断要点
随着产前检查技术的提高，肾积水的检出率明显增加，据Thomas报道产前诊断者已达到35%~50%。胎儿肾积水可以由后尿道瓣膜、输尿管囊肿、膀胱输尿管反流所致，但最常见的为无输尿管扩张的肾盂肾盏扩张，有文献认为胎龄＞30周，肾盂扩张≥10mm或存在肾小盏扩张为肾积水[2]，该类患儿在妊娠后期及出生后应密切随访检查。
婴幼儿肾积水术前必须通过CTU及ECT检查充分了解肾积水的形态及肾脏的功能。本组患儿术前均行CTU检查，均提示输尿管上段管腔狭窄，上方输尿管及肾盂、肾盏不同程度扩张，肾实质受压变薄，于术中所见完全相符合。
3.2 UPJO所致婴幼儿重度肾积水早期手术依据及安全性
相关数据表明UPJ狭窄是肾盂输尿管连接处梗阻最常见原因，绝大部分UPJ梗阻，不能自行缓解，只有早期手术解除梗阻，才能避免肾功能恶化[3-4]，尤其对于双侧肾积水患儿更为重要，推迟手术则可能造成肾功能不可逆性损伤，国内外一些学者认为先天性肾盂输尿管连接部梗阻引起的肾积水，可以在年长患儿或成人中存在数年或数十年。大多数泌尿道梗阻所致肾功能损害是可逆的，严重肾积水相当大一部分病例经解除梗阻，肾功能可得到较大程度恢复。
综上所述，腹腔镜肾成形术微创手术治疗婴幼儿重度肾积水，该术式定位清楚，解剖层次分明、操作空间大，腹腔镜放大效应有利于精细操作，特别适用于重度肾积水患儿，相比于传统开放手术治疗等其他治疗方法来说，手术创伤小、术中出血少、不良反应轻微、住院时间短、减少患儿痛苦等优点，对于操作者来说腔镜学习曲线较开放手术短，可作为治疗重度UPJO首选治疗方法。
参考文献：
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，1999.1220
[2] Mandell J，Blyth BR，Peter CA，et al.structural genitourinary defects detected Rodiology，1991，178：139~196
[3]O’Tuama LA，Treves ST，Peters CA.Tracking the natural history of infantile hydronephrosis with diuretic renography .J NuclMed，1992，33：209822101.
[4] Shimada K，Matsumoto F Kawagoe M et al.Urological emergency in neonates with congenital [J] .Int J Urol，2007，14（5）：388-392.
论文作者:胡杨,徐延波
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/10
标签：肾盂论文; 输尿管论文; 肾积水论文; 泌尿系论文; 患儿论文; 手术论文; 婴幼儿论文; 《航空军医》2017年第3期论文;