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杨学军 胡鹏 通讯作者中国中医科学院望京医院针灸科(脑病科) 北京 １００１０２
【摘要】 目的 通过对一例脑出血合并肺栓塞病人的临床观察讨论临床精心护理的重要性.方法 观察在我科住院的一例脑出血合并严重肺栓塞患者的诊治及护理过程及病情转归.结果 临床精心护理及反应应对能力在临床诊疗过程中发挥了重要作用.结论:对脑出血合并肺栓塞患者积极有效的治疗及正确的精心护理非常重要,它在一定程度上决定患者的预后,值得广大医护人员重视. 【关键词】 脑出血; 肺栓塞; 护理【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４７４－０１
脑实质内出血称为脑出血.临床上可分为损伤性和非损伤性两大类,非损伤性又称原发性或自发性脑出血[１].脑出血后患者常出现肢体功能障碍,甚至出现严重后遗症,导致长期卧床等情况发生,进而导致多种并发症的发生.肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓是长期卧床患者常见的并发症,下肢静脉血栓有形成肺栓塞的风险.肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[２].本病起病急,病情重,临床死亡率高.近年来,随着脑血管病发病率逐渐升高,其并发症下肢静脉血栓形成导致的肺栓塞日趋受到人们重视.典型肺栓塞“三联征”是:呼吸困难、咯血、胸痛.常引起临床死亡.对急性肺栓塞治疗主要集中在抗凝、溶栓、介入和手术治疗.而脑出血患者往往存在上述治疗方法的禁忌症,治疗存在矛盾情况,临床上少有治疗成功的经验.我科于２０１５年５月收治了１例原发性脑出血合并肺栓塞的患者,经过及时的精心治疗与护理,使患者症状减轻,病情逐渐稳定.现将本例的护理情况报告如下.
１ 临床资料患者男性,６８岁,主因“言语欠清伴左侧肢体活动不利１７天,于２０１５年５ 月１２日”由门诊以“脑出血恢复期”收入我院.既往高血压病５０余年,入院前未行系统诊治;否认其他慢性病史.
１．１ 入院情况１．１．１ 入院症状 轻度嗜睡;言语含糊不清;偶有头胀痛;左侧肢体无力.１．１．２ 体格检查 左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左;左上肢肌力０级,左下肢肌力２－级;左侧肌张力减低,左侧巴宾斯基征(＋)１．１．３ 辅助检查 头部CT平扫:(２０１５－４－２６９９９急救中心)右侧基底节区及外囊脑出血相关脑室受压.出血量约１７ml. １．２ 治疗计划１．２．１ 入院后一级护理,低盐饮食,陪住１人,监测血压bid,持续床旁多参数心电监护,吸氧１２小时qd.１．２．２ 中医调护:节饮食、避风寒、调情志１．２．３ 预防压疮,防褥疮气垫.翻身拍背１．２．４ 中医治疗:０．９％生理盐水２５０ml醒脑静２０mlivgttqd醒脑开窍,针刺治疗补益肝肾,通经活络;
１．２．５ 护理理疗:脉冲微波促进患肢肢体功能恢复１．２．６ 西医治疗:先后予甘露醇１２５mlivgttq８h及甘油果糖２５０mlivgttq１２h改善脑水肿,补液及补钾以维持水电解质平衡,预防应激性溃疡. ２ 病情变化住院期间,患者于２０１５年５月２１日８:３０突然出现心慌、稍感胸闷、憋气无明显胸痛及放射痛,可平卧.值班护士立即通知当班医生,按医嘱予急查即刻血糖９．３mmol/L,血压１６０/１００mmHg,心率１０６次/分,急查心电图示:窦性心动过速,陈旧性下壁心肌梗死? 异常心电图.予心电监护、氧气吸入,与酒石酸美托洛尔片２５mg口服st,急查TNT、BNP.心电监护示:P１０６ 次/分,PO２９６－９８％,R２２次/分,BP１４０/９０mmHg.１０:３０患者症状未缓解,TNT 结果回报:０．１１ng/ml,BNP１６．９pg/ml.再次急查心电图示:窦性心动过速,T 波改变.血压１２０/６５mmHg.急请心内科会诊,考虑急性冠脉综合征可能性大,急查心肌酶谱、血电解质、肌酐、尿素氮.予硝酸甘油片０．５mg舌下含服st,硝酸甘油５mg静脉泵入以扩冠、改善心肌供血,停硝苯地平缓释片口服、甘油果糖静点.１３:３０左右心电监护示末梢血氧８８％,予吸氧后不能缓解.急查血气分析示:PCO２２６．５mmHg,PO２５３．５mmHg,SO２８８．６％,HCO３１７．８mmol/L,SHCO３２０．７mmol/L,ABE －４．４mmol/L,A－aDPO２ ６４．２mmHg.予请血管外科、呼吸科、CCU、ICU 等科室会诊,嘱急查肺动脉CTA,提示:双肺肺栓塞.诊断明确.因患者存在溶栓及抗凝治疗禁忌症,治疗存在矛盾,无法给予常规溶栓、抗凝治疗,按血管外科会诊建议,给予补液扩容、改善循环等治疗,经过精心治疗、护理,患者病情基本稳定.现将护理内容报告如下: ３ 经验总结根据本例患者发病前后护理工作情况,现将护理经验总结如下: ３．１ 加强按时巡视,严密观察病情发现患者不适应立即向值班医师汇报,及时查看生命体征,测量血压、呼吸、脉搏、体温、及面色、神志变化,给予心电监护,密切观察心率、心律及心电图,监测血气,了解心功能和出入量变化.保持呼吸道通畅,给予高浓度吸氧,迅速改善组织缺氧症状,并做好气道湿化,保持鼻粘膜湿润,防止痰痂形成阻塞气道.及时准备抢救药品.
３．２ 安全用药护理内容迅速建立静脉通道,保证抢救药物的及时输入,严防外渗.观察尿液颜色、性状,准确计算出入量,以保证有效的循环血量.用药后观察患者病情变化,及时反馈. ３．３ 基础护理３．３．１ 保持皮肤完整 保持患者床单位整洁干净,皮肤清洁干燥.在患者病情允许的情况下予以翻身,避免压疮产生.３．３．２ 保持大便通畅 护士应指导病人多吃含植物纤维的食物,养成定时排便的好习惯.出现便秘时,可以服用通便药物或使用外用开塞露等.３．３．３ 合理搭配饮食 病人在病情得到一定控制时,需给予鼻饲或进食易消化、富含营养的流质,营养素饮食,并注意水果、蔬菜、粗纤维的合理膳食搭配.３．３．４ 保持情绪稳定 由于发病突然,急性肺栓塞患者往往会有恐惧、焦虑、紧张、害怕等心理,甚至出现濒死感.而极度焦虑会加重不适症状,可导致栓子脱落和血压增高而使病情恶化[３].护理人员运用专科护理知识.娴熟的技术、积极参与抢救,同时多与患者沟通、加强健康教育,提高患者对疾病的认识,,从而消除其恐惧、焦虑、紧张等情绪,配合医护最佳的治疗与护理[３]. ３．４ 健康宣教及指导针对肺栓塞病因,鼓励长期卧床病人做下肢主动或被动运动,膝踝关节伸屈运动,卧床病人至少每日５次进行被动锻炼,每隔２小时翻身１次,以促进下肢静脉血流.根据出入量情况及心功能情况,指导病人在卧床期间适当增加饮水量,以防止血液粘稠.指导病人不要长时间保持一个体位,坐位时不可翘腿,以免增加作用于局部血管的压力,造成血液凝滞. ３．５ 临床护理措施因患者为脑出血患者,药物溶栓、抗凝均无法选择,故为避免下肢静脉血栓形成,在下肢血栓形成之前需预防性给予下列护理措施,如:
３．５．１ 分级压力袜(GCS)GCS通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流.但应用时应注意有无GCS 应用的禁忌症.其禁忌症包括:腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症或严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍(溃疡、近期皮肤移植等)[４].３．５．２ 空气压力波治疗系统:空气波压力治疗仪即周期性充气压力(IPC),治其治疗原理是通过对多腔气囊有顺序的反复充放气,对肢体和组织的循环形成压力,从肢体的远端到近端均匀有序挤压,是一种序贯地从脚、踝、小腿至大腿周期性顺序依次加压的装置,加速静脉血液血流速度,促进远肢端血液和体液回流,改善微循环,降低组织水肿.从而起到预防及治疗作用.
４ 讨论
４．１脑出血是中老年人的常见病,其发病率在我国占全部脑卒中的２０％~３０％[５].严密观察病人的病情变化,是抢救危重患者的基本任务以不失良机的及时处理,在临床中起到重要作用.脑出血作为目前发病率较高的疾病之一,合并症多伴有高血压、肺部感染、下肢静脉血栓等疾病,这就需要临床专科护士具备多科护理知识与技能,为患者提供有效的指导和护理,使患者安全度过急性期,减少病死率,提高治愈率,达到预期的护理目标. ４．２ 急性肺栓塞是临床常见的急性病症,其死亡率高,严重影响患者的生命安全和生活质量.因此,及时、准确的治疗和护理是提高治愈率,减少死亡的关键.我们护理人员应提高对肺栓塞的认识,准确评估患者病情变化和程度,掌握急救护理措施和操作技能,为抢救赢得时间,配合医生提高患者的抢救成功率,提高患者生存和生命质量.通过本例急性肺栓塞病人的观察、治疗、护理后,对其疾病特点有了一定认识,尤其对合并脑出血的危重病人更应密切观察.根据临床特点,重视有无急性肺栓塞的危险因素及临床表现.只有医护人员高度的重视、密切观察才可能早期发现、早期诊断、早期有效治疗,提高治愈率.增加针对性护理,如穿戴弹力袜、下肢空气压力波治疗等,减少并发症发生,让病人早日康复,降低死亡率.综上所述,对脑出血合并肺栓塞患者积极有效的治疗很重要,但是正确的精心护理更重要,它在一定程度上决定患者的预后,值得广大医护人员重视.参考文献[１] (实用内科学(上、下册)/陈灏珠、林果为主编．—１３版．北京:人民卫生出版社,２００９．９第２８３５页)[２] 柳志红．肺动脉栓塞[M]．北京:科学出版社,２００４:７－８．[３] 马羽中奕,赵旭,王莉．２３例主动脉夹层患者的围手术期护理[J]．中华护理杂志,２００６,４１(１０):８９４[４] 王建肺栓塞患者溶栓治疗后的护理进展现代护理２００５年第１１卷第１７ 期１３９９[５] 贾建平．神经病学[M]．第６版．北京:人民卫生出版社２００８:１８７－１９２．
论文作者:杨学军 胡鹏
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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