丹江口市医院风湿病科 442700
摘要：目的：观察并对照针刀松解配合道医推拿与常规针刺治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效。方法：将入选128例患者随机分为治疗组68例与对照组60例，经检验无显著性差异后，分别行针刀松解配合道医推拿治疗与常规针刺治疗，在疗程结束时和治疗结束后3个月分别统计症候积分和近、远期疗效。结果：治疗组的近、远期有效率为94.1％、83.3％，对照组分别为91.2％和63.3％，两组远期疗效相比有显著性差异（P<0．05）；两组症候积分相比治疗前、后无明显差异（p>0.05），3个月后治疗组明显优于对照组（p<0.05）。结论：针刀配合道医推拿治疗椎动脉型颈椎病与常规针刺治疗相比，近期疗效相当，症候改善和远期疗效则明显优于对照组，提示针刀松解配合道医推拿能更好的改善颈部的力学平衡。
主题词：椎动脉型颈椎病 针刀 道医推拿 针刺 疗效观察
椎动脉型颈椎病（CSA）主要是由于颈椎退行性变，刺激椎动脉周围的交感神经丛，致使椎-基底动脉系统的血管发生痉挛，或直接压迫椎动脉使血管腔狭窄甚至闭塞，而引起椎-基底动脉供血不足的临床症状，表现为头痛、发作性眩晕、视觉障碍，甚至卒倒、恶心、呕吐、吞咽困难等，属中医“痹症”、“头痛”、“眩晕”范畴。目前临床上的中、西医疗法疗程长、易复发，疗效不易巩固。笔者自2012年8月－2015年4月采用随机对照法对128例椎动脉型颈椎病的住院和门诊病人进行对照治疗，现总结报道如下：
1 临床资料
1．1 研究对象
选择我院颈肩腰腿疼痛科门诊和住院病人作为研究对象，按照要求选择符合诊断标准的128例椎动脉型颈椎病患者，运用数字表法，随机分为治疗组68例和对照组34例。
1．2 诊断标准
疾病诊断标准：参照1992年第二届颈椎病专题座谈会上制定的关于CSA的诊断标准[1]和《疼痛诊断治疗学》[2]共同拟定标准如下：①常见于40岁以上中、老年人；②临床均有一种或以上椎-基底动脉供血不足的症状，反复发作，有卒倒史，且与头颈部活动密切相关，某种头位可诱发加重；③多伴有交感神经症状；④乳突下椎动脉点多有显著压痛，患侧颈椎上段棘突或肩胛骨内上角伴有压痛，可摸到条索状硬结，枕下三角区压痛阳性，臂丛牵拉试验阴性，低头旋颈试验阳性；⑤X线正位片，CT或磁共振检查符合颈椎病型特征性改变；⑥除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉段和三段椎动脉供血不全，神经官能症与颅内肿瘤等。
1．3 病例人选标准
（1）纳入标准：符合前述疾病诊断和证型诊断标准，并同意完成随访；
（2）排除标准：①颈椎病属于其他类型，不符合上述纳入标准者；②与颈椎病有关的相关疾病，如骨结核结核、骨肿瘤等；③合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者；④未能坚持治疗，中途停用或者加用其他治疗者。
1．4 分组方法
64例患者，运用随机数字表法分为针刀治疗组34例和针刺对照组30例。其中治疗组男性19例，女性15例，年龄41-73岁，平均51.2岁，病程2个月-3年，平均12个月；对照组男性16例，女性14例，年龄45-77岁，平均49.7岁，病程6个月-3年，平均16个月。经独立样本t检验，两组无显著性差异。治疗前后，因故脱落者0例。
2 治疗方法
2.1 治疗组
采用针刀配合道医推拿治疗，根据病情，分两次进行，首次行小“T”型松解，患者俯卧垫高胸部，下颌部和床头边缘齐平内收，双手后置舒适体位后，行常规备皮和消毒。横线5个点，中点为枕外粗隆，在上项线上向两侧旁开2.5㎝为2个点，再向外旁开2.5㎝为2个点。按照针刀四步进针规程，刀口线与人体纵轴一致，刀体向脚侧倾斜45°，与枕骨垂直，从押手拇指背侧进针，到达上项线骨面后，调转刀口线90°，铲剥2-3刀，范围不超过0.5㎝；在中点操作后，提针刀于皮下组织，向左右呈45°角分别到达上项线下0.5㎝，铲剥2-3刀，范围不超过0.5㎝，以松解斜方肌起点和头半棘肌止点。竖线6个点，C2、C3棘突顶点及其两侧旁开1.5㎝的C2/3、C3/4左右关节囊。按照针刀四步规程进刀，刀口线与人体纵轴一致，棘突顶点进刀时，刀体向头侧倾斜45°，与棘突呈60°角，针刀直达棘突顶点骨面，纵疏横剥2-3刀，范围不超过0.5㎝，然后退针刀于棘突顶点的上缘，将针刀体逐渐向脚侧倾斜，与颈椎棘突走行方向一致，调转刀口线90°，沿棘突上缘向内切2刀，范围不超过0.5㎝，以切开棘间韧带；左右关节囊松解时，刀口线与人体纵轴一致，到达双侧关节囊骨面后，沿关节囊骨面的走向松解2-3刀。5-7日后，视病情行第二次针刀治疗，选择C4、C5、C6、C7棘突尖及后正中线旁开1.5cm处，C4/5、C5/6、C6/7关节囊12个点，加上双侧肩胛角肩胛提肌的2个止点，共12刀。颈段操作方法和首次相同，肩胛提肌止点的操作定点在肩胛骨内上角的边缘，刀口线方向与肩胛提肌肌纤维方向平行，针体垂直于背部皮肤进入，达肩胛骨上角骨面，调转刀口90°在骨面上铲剥2-3刀，范围不超过0.5㎝。。
每次针刀治疗之后，患者佩戴围领加以巩固5-7天。并每日道医推拿1次，包括开天门，开骨门和互通整脊术。（1）开天门：天门起于两眉之间，止于百会。医者用右手中指，有节奏地点击两眉之间的印堂穴9次，天心穴9次，天庭穴9次，囱门穴9次，百会穴9次，然后用左手掌扶着病者的后颈部位，右手以大拇指的罗纹面，紧贴于天门穴，向上直推，经天星、天庭、上星、囱门直达百会穴为止，共24次。力度适宜。（2）开骨门：医者先点眉弓，推颈部三经路线；拿风池，切击肩井，重拿大椎，大杼，拍击魄户（督脉正中线旁开三寸，平肩下一寸处）、魂门（魄户穴下六寸处），再以拇指加强力度点按大椎穴9次，重拿肩髑穴9次，然后将颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，按顺序一个个地拍击，震动，以调和各骨关节的气血。（3）互通整脊：患者坐位，下颌微收，内守意念，存气丹田，医生左手拖住患者下颌，右手放于患者后枕顶部，向头顶偏下方加压，形成对颈部的对抗牵拉，1-2分钟后，瞬间加力左右各斜扳1次，闻及颈椎复位声响，拿捏肩井数次，手法结束。
2.2 针刺对照组
参考《针灸学》[3]关于颈椎病的治疗方法，取主穴：风府、大椎、天柱、大杼和颈部夹脊穴，加风池、肩井；祛湿化痰，配丰隆，足三里，阴凌泉；行气活血，配血海，膈俞，内关。手法平补平泻，留针20-30分钟，1日1次，7日为一疗程，每次治疗为1-2个疗程。
3 疗效观察
3．1 疗效判定标准
参照《中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则》[4]制定疗效评定标准。治愈：眩晕、偏头痛、恶心等主要症状全部消失，TCD改善，能参加正常劳动和工作；好转：眩晕、偏头痛、恶心等症状基本消失，仅在劳累时有轻度症状，不影响日常工作和生活，TCD有一定改善；未愈：临床症状、体征无明显改善甚至恶化。
根据颈椎病颈性眩晕评估量表（ESCV）和视觉疼痛模拟量表（VAS）把患者眩晕和头痛分为四级，1级：眩晕偶作，轻微疼痛；2级：眩晕加重，轻度疼痛，持续发作；3级：中度疼痛，眩晕明显；4级：重度疼痛，眩晕呕吐难以忍受。并分别计0、1、2、3不同的分值。统计症状积分加以对比。
3. 2 观察及统计方法 两组治疗后和治疗3个月后，分别统计各自的有效率（包括好转和治愈）和症候积分，描述所有计量资料采用均数和标准差形式，统计分析运用SPSS13.0软件，自身前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，多组比较采用方差分析（ANOVA），p<0.05为有显著性差异。
3.3 治疗结果
经分析治疗前两组症候积分无统计学差异，p>0.05，治疗后两组对照积分无显著性差异，3个月后两组对照针刀组明显优于针刺对照组（p<0.05），且针刺对照组与治疗前和治疗后均有显著性差异。
4 讨论
颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所致临近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应的症状和体征，称为颈椎病，其中以头痛、眩晕和视觉障碍等椎-基底动脉供血不足表现为者，称为椎动脉型颈椎病。传统中医认为颈部经络不通，气血不和，不通则痛。又“脑为髓海”，元神所在，颈项不和，脑为之病，发而为眩。故在传统中医基础理论，尤其是经络理论的指导下，以督脉、手足太阳和手少阳经为主，辩证和辨病相结合，配伍穴位，运用手法，以达到通调经络，行气活血，从而达到治疗疾病的目的。近几十年来，随着针刀医学的不断推进，认为造成颈椎病的根本原因并非骨质增生或颈椎间盘退行性病变，而是因为颈部的动态平衡失调及静力平衡失调[5]。由于长时间低头伏案工作、不良姿势、劳累、外伤、感受风寒等外界致病因素的影响，颈肩部软组织（如肌肉、肌腱、韧带、关节囊等）劳损，造成颈椎的动态平衡失调。这种长期的动态失衡，进一步影响颈椎的静力平衡，在代偿性修复过程中，出现无菌性炎症，形成粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等新的病理变化，进而造成颈椎小关节紊乱，引起患椎骨质增生等。在颈椎病形成的各个病理阶段，损伤的软组织、小关节的紊乱、骨质增生及退化的椎间盘组织都可以刺激或压迫临近的脊髓、神经、血管等组织而出现一系列临床症状和体征。在针刀医学理论的指导下，以针刀为主要治疗手段，将中医的针和西医的刀融合到一起，吸取了针和刀的优点，在临床治疗上发挥了针和刀的双重治疗作用。针刀不仅松解病变的软组织，改变和解除粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，解除对神经、血管的刺激或压迫，恢复颈部动态平衡；同时也具有针刺效应，能激发体内神经一内分泌一免疫系统，产生镇痛物质，起到镇痛作用。在传统针刀医学理论指导下，针刀术后往往配合特定的针刀医学手法复位，重建颈椎生物力学平衡从而达到治愈的目的。然而我们发现，道医推拿除了能够整复颈椎外，还能够疏通经络，调和阴阳，达到内外相通，天地相合的状态。道医“一元四素方法论”以老子《德道经》为核心，以“德慧智”为灵魂，认为人类的性体系统包括本体性体系统、培生性体系统、永生性体系统、灵光内蕴性体系统。存在质元、物元和体元三种生理状态，道德主宰着人身无形的精神系统和有形的生命系统，强调对质源、物源及玄源性致病因素的识别，产生了多种治疗方式，包括运用内丹功、辟谷等气功修炼之法，甚至还使用画符、占卜、求签、咒语等具有神秘色彩的方式。东汉名医张仲景早在《金匮要略》中就提到以“导引、吐纳、针灸、膏摩”治疗四肢重滞症的综合疗法。可见针刀松解配合道医推拿对于疾病的防治不无意义。从本次对照观察的结果可以看出，两组近期有效率和症状积分尚无明显差异，而远期有效率和症候积分针刀组则明显优于针刺对照组，疗效稳固，说明针刀松解配合道医推拿能更好的改善颈椎的平衡，对于椎动脉型的颈椎病具有相当的临床价值。值得我们进一步研究。
参考文献
[1] 第二届颈椎病专题座谈会纪要.颈椎病专题座谈会拟定诊断标准及分型标准 [S].中华外科杂志，1993，31（8）：472.
[2] 赵俊，李树人，宋文阁等.疼痛诊断治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，1999：630-631
[3] 石学敏.针灸学[M].北京：中国科学技术出版社，2002：212-213
[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第一辑）[S].中华人民共和国卫生部制定发布，1993：24-25.
[5] 朱汉章．针刀医学原理[M]．北京：人民卫生出版社，2002：104～105，126～153
[6] 熊春锦．道医学[M]．北京：团结出版社，2009：37～39
作者简介：吕莉，女，湖北籍，主管护师，工作单位：湖北省丹江口市中医院风湿病科 ，研究方向：中医风湿病临床护理
论文作者:吕莉1,代铁柱2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
标签：动脉论文; 颈椎病论文; 针刀论文; 颈椎论文; 针刺论文; 疗效论文; 对照组论文; 《健康世界》2016年第9期论文;