（金寨县人民医院儿科新生儿；安徽金寨 237300）
【关键词】 早产婴儿：极低出生体重 肠道营养
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0160-02
极低出生体重儿（VLBW）是指出生体重＜1500g的早产婴儿。VLBW由于器官发育不成熟，早期缺乏胃肠营养能力，代谢，体温调节需要的能量较高，易致严重能量缺乏和代谢障碍，同时：由于早期营养不足，可致晚期智力障碍和精神发育迟滞［1］。可见VLBW的营养至关重要，但由于VLBW吸收，吞咽功能不完善，胃容量小消化酶不足，吸收，消化能力差，易产生喂养困难［2］。因此，合理喂养对提高VLBW的存活率，减少并发症，促进生长发育很重要。现将喂养护理进展综述如下：
1 乳类的选择
1．1 母乳
母乳中含有丰富的乳清蛋白，容易消化吸收，母乳含有更多的乳糖可提供能量，母乳含有脂肪酸和丰富的维生素，其中的铁50%都可被吸收；母乳还可提供婴儿足够的抗体，预防婴儿疾病的发生。母乳中的初乳是特殊的母乳，含有排便因子，有利于婴儿胎便的排除，预防黄疸的发生［3］。VLBW应积极进行母乳喂养，这对于早日过渡到全胃肠营养，减少喂养不耐受的发生率，缩短住院天数有积极作用。纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质、矿物质在体内的营养成分不够其生长所需生长速度较慢，有造成骨发育不良和代谢骨病的危险。
1．2 早产儿配方乳
早产儿配方乳保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足。各种配方奶蛋白质含量高，供应足量的胱氨酸，脂肪中链脂肪酸占40%，易于消化吸收，亚油酸含量高利于婴儿脑细胞的生长发育；配方奶的钙含量是正常母乳的3倍，钙、磷接近2：1，但缺乏母乳中的许多生长因子，酶，IGA和巨噬细胞等，早产儿配方奶由于经胃肠道增加营养较慢，使得胃肠外营养部分增加，脂肪供给较多，易发生酮症。配方奶喂养的早产儿其生长速度达到或接近宫内生长水平，但它缺乏长链多介不饱和脂肪酸，缺乏免疫保护。
2 喂养时间和量
主张早期微量喂养。尽早喂养可防止低血糖的发生，减少蛋白质分解代谢，缩短生理性体重下降的时间，亢安娜提出，一般生后2H有吸吮及吞咽反射者，可试喂糖水，无不良反应在生后6～12H内可喂乳母或配方乳，奶量从1mL1次/6H逐渐过渡至1次/2H，在微量喂养期间逐渐增加奶量，但增加应小于20Ml（kg·d）［4］。早期微量喂养可使婴儿体重增长显著［5］。早期微量喂养能通过消化道内的感觉纤维兴奋迷走神经，改变胃肠液素水平，刺激胃肠道的生长发育与成熟，有利于肠道菌群平衡，增加其屏障功能，减少肠功能障碍的发生，提高了VLBW的成活率，能较快地从静脉营养过渡到肠道喂养，缩短了住院时间［6］。
3 喂养方法
3．1对无吸吮能力而有吞咽能力的患儿，用无菌棉签蘸温开水先间断刺激婴儿口腔，锻炼其吸吮和吞咽能力，但患儿易疲劳［7］。然后用小匙或滴管试喂温水1-2次，每次1～2滴。若喂后30-60min无不良反应，可用免吸奶瓶喂养，也可用1mL一次性注射器滴服喂养［8］，开始用5%GS0.3～0.5Ml2h1次，每日增加0.5mL～1mL/次，改为1：1稀释早产儿配方奶逐渐过渡到全奶。有研究发现滴服喂养是安全有效的，可以明显增加加奶速度和体重增长率，缩短到达全经口喂养时间和住院时间，减轻家庭经济负担［9］。
3．2 胃管喂养
对既无吸吮能力而吞咽能力又差者可插管鼻饲喂养，每次喂奶前测残余奶量确定胃官是否在胃内，同时了解胃肠功能。插管方法：胃管自鼻腔或口腔轻轻插入胃内相当于发际到剑突的距离，待抽出胃液时再送管2～3cm，固定牢固，以防脱管和反流，一般首选经口插入。
3．2．1 间歇鼻饲喂养：起始奶量1mL/kg/次，Q2H。每天增加1ML/KG
3．2．2 持续鼻饲喂养：使用电子微量输液泵持续鼻饲输液，起始奶量1mL/kg·h，每天增加泵速1mL/kg·h。
3．2．3 间歇持续鼻饲喂养：先用输液泵持续鼻饲喂养2h，奶量1mL/kg·h，间竭2h后再继续交替进行，每天增加1mL/kg。
间竭鼻饲喂养诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进肠道成熟，但同时可能致胃过渡扩张，脑血流波动和短暂的低氧血症，而持续胃管喂养可克服这些缺点，但持续胃管喂养打乱正常的饥饿进食生理周期，易致胃肠道内分泌乱。间歇持续胃管喂养不耐受发生率最低，达到完全胃肠营养时间及黄疸持续时间最短。研究证明对VLBW早期灵活运用间歇持续鼻饲喂养是帮助VLBW过渡到经口喂养是较为安全理想的方法，值得临床推广应用［10］。
3．3 十二指肠喂养
插管方法：患儿取右侧卧或平卧位，测量鼻尖到耳垂加鼻尖到剑突或鼻尖到膝部的长度。将肠喂养管顶端涂少许液体石腊油或温水，经口插入胃内当确认肠喂养进入胃内后，用手指轻柔腹部促使肠喂养管随胃蠕动波顺利进入幽门。同时慢慢送管，每次0.5～1cm左右，以防止肠喂养管在胃内打折。插入深度：胃内长度（以体表测量为准）外加6～8cm，插入相应长度后用胶带固定。插管成功后抽取十二指肠液做pH值测定，若pH值为酸性，说明管在胃内，可将管拔出6～8cm，重新慢慢插入。十二指肠喂养是不经胃的肠道喂养应用于严重胃食道返流患儿。VLBW经十二指肠喂养时推注奶液速度应缓慢1～3mL/min，当十二指肠喂养量每次增加到15～20Ml时，要根据患儿的耐受情况改变喂养方式［10］。有研究证明经十二指肠喂养可减少胃膨胀及其不良反应，降低呕吐物吸入的可能性，增加营养物质的摄入，促进体格发育［11］。有人提出：十二指肠喂养较鼻饲喂养的进奶量热能、蛋白质摄入量明显增加，同时为VLBW喂养不耐受提供了肠内营养治疗技术［10］。
3．3 空肠穿刺胃管术
经空肠穿刺后置入胃管的方法，应用于外科手术后，预计10天内不能恢复经口喂养的患儿。
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4 静脉喂养
静脉喂养是指不经消化道供给而直接注入静脉内，其配方主要包括：氨基酸、脂肪乳、GS、电解质、维生素和微量元素。VLBW消化系统没有发育完善，经胃肠喂养无法完全获得足够的能量来源满足自身的生长需求。因此，只有使用静脉营养才能够有效解决这个问题［12］。静脉营养均由专业护士无菌操作，采用三合一方式配制应由微量输液泵18～24h经外周静脉均匀输入［1］。寥文君等提出长期静脉营养可致胃、小肠和胰腺生长减缓，还可致胃肠粘膜萎缩，内毒素移位从而发生代谢紊乱，感染等多种合并症，故在此同时也应积极行胃肠喂养［13］。
5 喂养不耐受的判断和处理
5．1 观察胃残余奶量：管饲喂养的VLBW每次喂养前应先抽取中残余奶量，如残余奶量＜喂养量的50%可将残余打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量。如＞50%则减量或停喂一次，如液中有血液、胆汁等则需禁食。
5．2 观察腹胀：测量腹围，固定测量部位和时间。腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次。
5．3 观察呼吸：有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养体位关系，如有胃食管反流，应取头高脚低位，俯卧位或右侧卧位，减少进食量，减短喂养间隔，必要时给予小剂量红霉素治疗。
5．4 呕吐，胃残余量增加，腹胀，腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或大便潜血阳性，提示有感染或NEC应立即禁食。
6 喂养不耐受的干预
6．1 将病房处于一个温暖、安静、黑暗的环境中并减少周围环境的噪音。如：将灯光调暗，箱外罩上深色布，降低病房的声音，工作人员做到关门轻、走路轻、谈话轻、操作轻。
6．2 将患儿处于合适的体位。头高脚低位（呈20°角）使喷门高于胃底，胃内容物可借助重力加速排空。俯卧位头部抬高15°能够改善VLBW肺通气，降低了腹内压，改善动脉氧合，有利于胃排空。“鸟巢式”卧位有边界和安全感，有利于头手互动进一步促进肠蠕动。
6．3 遵医嘱口服吗叮啉等胃动力药，有研究提出小剂量红霉素可诱发胃肠平滑肌收缩，将腔内容物推向小肠和大肠，减少喂养不耐受的发生［14］。
6．4 非营养性吸吮（NNS）即吸吮空的奶嘴，NNS能刺激胃肠激素分泌，促进胃运动，减少废用性萎缩，并通过刺激口腔内的神经纤维、兴奋迷走神经刺激白细胞释放GA促进胃肠蠕动，加速胃排空，减少喂养不耐受［14］。
6．5 抚触也能改善VLBW的喂养不耐受［15］。方法：每天2次抚触，时间为早晨沐浴后，下午两次奶之间，每次15min，分三个小节进行，每小节5im，第1和第3小节将患儿置于俯卧位，分别对其面、肩、背、下肢和上肢进行抚触。第2节将婴儿置于仰卧位进行5 min屈伸动作，即单独屈伸上肢和下肢，同时屈伸双下肢各1 min。抚触治疗能促进早产极低体重儿迅速适应胃肠喂养，加快胃肠功能的发育及成熟。抚触时治疗信息会通过人体表的抚触感受器及压力感受器沿脊髓传至大脑，由大脑发出信息兴奋迷走神经，使机体胃肠活动增强，而且抚触可使胃肠激素，胰岛素及生长激素分泌增加，通过直接刺激作用或者与肠营养素，生长因子协同发挥对胃肠道生长发育的调控作用；同时腹部抚触本身对胃肠道也是一种机械刺激，对促进肠蠕动是一种正向作用，使日排便次数及排量明显增加，出现腹胀、便秘的患儿减少。
6．6 早期人工通便
VLBW首次排胎便时间较晚，容易出现腹胀、肠型、胃残留。通便方法：采用长5cm的硅胶短肛管，用5mL无菌注射器抽取36～37℃温开水3～4mL，连接短肛管，插入肛门3～4cm，缓慢推进边推边往外撤肛管，早期通便可使腹胀现象明显减轻。
综上所述，对于VLBW在治疗原发病的同时，实行母乳喂养，尽早开奶，微量喂养，缓慢增加奶量。吸吮、吞咽不协调时尽采取管饲法，并选择合适的泵奶方式。注意观察VLBW喂养不耐受的表现并做相应的处理。NNS和早期人工通便配合腹部抚触，维持体重的良好增长，使胃排空加快，缩短肠道转运时间，从而提高VLBW的生存能力，降低其死亡率，使其尽快地达到同龄足月儿水平。
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论文作者:江晓敏
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
标签：体重论文; 胃肠论文; 极低论文; 母乳论文; 营养论文; 静脉论文; 微量论文; 《医师在线》2019年1月2期论文;