医疗保险基金审计AO应用一例，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,一例论文,基金论文,AO论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、所需资料
（一）单位缴费基数表
1.单位代码
2.单位缴费人数
3.单位缴费基数
4.单位缴费额
5.单位个人缴费人数
6.单位个人缴费基数（总额）
7.单位代码
（二）各单位个人缴费基数明细表
1.单位代码
2.医保代码
3.个人缴费基数
4.身份证号
（三）划拨银行个人账户表
1.单位代码
2.医保代码
3.划拨金额
4.身份证号
（四）医院上报各类型医疗费用明细表
1.姓名
2.医保代码
3.医院代码
4.报销性质
5.住院日期
6.出院日期
7.住院合计
8.住院小计
9.统筹支付
10.个人支付
11.分段统筹支付
12.分段个人支付
13.大病救助
14.大病个人支付
15.医院名称
二、审计步骤
步骤一：检查身份证不合规的参保人。在“个人缴费基数表”筛选身份证号以“0”开头的参保人，其中身份证号为“000000000000000”的为身份证号未输入的参保人，以“0”开头而后几位不均为“0”是身份证输入不足位的参保人。
步骤二：检查有无一人多保，重复参保。利用字段“身份证号”进行分组筛选。将重复1次以上的数据选出，再进行具体分析。
步骤三：生成“保底封顶中间表”。在“个人缴费基数表”里排除单位代码为“0000”（临时库）“0819”（死亡库）的参保人员，生成中间表“保底封顶中间表”。
步骤四：检查个人缴费基数没有进行保底封顶的数据。从“保底封顶中间表”去除退休，筛选出个人缴费基数小于全省平均工资的60%或大于全省平均工资的300%数据，得出个人缴费基数未进行保底及封顶的数据。
步骤五：筛选出单位缴费基数小于个人缴费基数的数据，并生成缴费基数差额表。以“单位缴费基数表”中的差额＝（单位缴费基数－个人缴费基数）／单位缴费人数来计算，筛选出计算结果小于0的数据，生成“缴费基数差额表”。使用人均值来计算差额，更为直观。
步骤六：建立“划拨银行个人账户总额表”中间表。根据“划拨银行个人账户表”计算出每个参保单位的划拨银行账户的总金额，建立“划拨银行个人账户总额表”中间表。
步骤七：生成中间表“缴费个人账户联表”。将原始的“个人缴费基数表”与“划拨银行个人账户表”根据单位代码连接起来，生成中间表“缴费个人账户联表”。划拨个人账户比例由每月每单位的（个人账户划拨额—个人缴费额）／单位缴费额得出。
步骤八：抽取分解住院的案例。从“医院上报各类型医疗费用明细表”中筛选出一年中入院次数大于3的病人，生成中间表，查找有可能为分解住院的案例，以便进行重点调查。
步骤九：抽取一家或几家医院。根据经验及重要性水平，从“医院上报各类型医疗费用明细表”中筛选出某一家或几家医院的医疗费用明细。
步骤十：计算自费比例以及医疗保险自付比例。这个步骤用于评判医疗保险制度实施的效益和效果，以便提出审计建议，促使医疗保险制度的进一步改革和完善。根据个人习惯，计算可以在Microsoft Excel内进行。
三、经验模型（见左图）
四、类SQL描述
步骤一：select*from个人缴费基数表where身份证号like('0%')
select*into身份证重号中间表from个人缴费基数表where（身份证号not like('0%')）and（单位代码not in('0000','0819')）
步骤二：select*from身份证重号中间表where（身份证号in(select身份证号from身份证重号中间表groupby身份证号having count（身份证号）＞1)）and身份证号not like('0%')order by身份证号
步骤三：select*into保底封顶中间表from个人缴费基数表where个人缴费基数not between 9200 and 46002
select*from保底封顶中间表
步骤四：select*from保底封顶中间表where工作性质in('01','03','05')and单位代码not in('0000','0819')order by单位代码asc
步骤五：select*，（单位缴费基数-单位个人缴费基数）／单位缴费人数as差额into缴费基数差额表from单位缴费基数表where（单位缴费基数—单位个人缴费基数）／单位缴费人数＜0
slect count(*)from缴费基数差额表
步骤六：select单位代码，sum（划拨金额）as单位划拨总额into划拨银行个人账户总额表from划拨银行个人账户表groupby单位代码orderby单位代码asc
步骤七：select单位缴费基数表.单位缴费人数，单位缴费基数表.单位缴费额，单位缴费基数表.个人缴费额，单位缴费基数表.单位代码，
划拨银行个人账户总额表.单位划拨总额into缴费个人账户联表from单位缴费基数表inner join划拨银行个人账户总额表on
单位缴费基数表.单位代码＝划拨银行个人账户总额表.单位代码
步骤八：select医院代码，医保号码，姓名，入院日期，出院日期，诊断记录from医院上报各类型医疗费用明细where医保号码in(select医保号码from医院上报各类型医疗费用明细group by医保号码having count（医保号码）＞3)order by医保号码，出院日期
步骤九：select*from where医院代码＝‘医院代码’group by医保号码order by医保号码，出院日期asc
五、实际应用
在对某单位医疗保险基金的审计中，通过对医院上报的各种医疗费用明细数据的处理及分析，发现部分定点医院尤其是民营医院对参保病人及医疗费用控制不严。对3家定点医院的医疗费用数据进行分析筛选后，抽取其22名参保病人的病例，发现存在降低住院标准、因同一疾病多次出院入院或不断转科治疗等。同时在对其医疗保险的参保人员数据进行查看分析时发现，该医保中心计算机信息管理滞后，数据重复录入，身份证重号或录入不完整等。