（江苏大学京江学院，江苏 镇江 212000）
摘要：随着我国基本医疗保险制度的不断完善，现阶段城乡居民医疗保障水平得到大幅提升，但是就当前而言，在慢性病门诊医疗保障的实际执行中仍存在一些问题，例如慢性病费医保费用的支付方式，病种的覆盖范围以及医保基金的风险性方面仍有较大的改善空间，文章基于以上问题提出如何完善我国慢性病门诊医疗保障的解决对策。
关键词：慢性病；医疗保险；问题；对策
近年来，随着我国老龄化社会逐渐凸显，慢性病的患病率高速增长，从慢性病的发展特点来分析，其具有较高的复发率、致残率以及死亡率，在威胁居民经济健康的情况下也对我国基本医疗保险带来了较大的压力，基于此，分析我国现阶段慢性病医疗保障中存在的主要问题并加以分析，找出行之有效的解决对策是完善当前慢性病门诊医疗保障政策所面临的首要问题。
一、现阶段我国慢性病医疗保障政策存在的主要问题
（一）慢性病费用支付方式不合理
现阶段，随着我国对城乡医疗保险政策的不断完善，我国基本实现了慢性病门诊医疗费用的补助政策全覆盖，但在慢性病门诊费用的针对性支付方式方面却存在设置不合理的问题，其原因就在于完全照搬住院费用的支付方式，未考虑到慢性病的特殊性。具体来讲，大多数地区的慢性病患者产生门诊费用后，需要用个人账户先行支付，超出一定额度之后再从统筹基金中划拨；同时也存在按照比例去分配个人账户与统筹基金分别承担的门诊费用。由于慢性病患者需要门诊诊疗的次数较多且远超过住院次数，所以倘若只是完全照搬住院费用的支付方式，会给慢性病患者带来繁琐的手续办理过程，也给医院工作人员造成麻烦；再加上可能慢性病患者的门诊费用达不到可报销的额度，所以会有患者选择住院诊疗去代替门诊诊疗，从而给医保统筹基金造成极大的资源浪费。
（二）慢性病病种覆盖范围差别大
现阶段，我国门诊大病保障基本可分为两类形式：门诊大病病种保障（门诊大病）与门诊大病费用保障（门诊统筹）。从当前我国各地实行情况来看，大部分地区会将门诊大病病种保障作为最终选择。不同地区结合实情将若干病种划分到特殊疾病、慢性病进行管理，再由医保统筹基金按照制度标准进行分配，不过这种做法能够覆盖到的病种非常有限。倘若有慢性病病种未纳入到该地区的特殊疾病或其他可用统筹基金进行支付的项目当中，慢性病患者则无法用统筹基金进行支付。此外，不同地区在对门诊慢性病的政策制定时同样存在较大差异，病种的覆盖范围差别最为明显，导致地区公平性下降。再加上病种准入机制的设计难以覆盖到全部会发生大额医疗费用的慢性病患者，其社会公平性同样缺失。
（三）慢性病医保基金风险性较高
随着我国慢性病发病率的逐渐提升以及患者的疾病负担日渐加重，一定程度上也促使医疗保险基金运营风险有所提高，此为系统外风险；不同地区对慢性病的医疗保障方法细则存在差异，从而带来了系统内风险。此外，当前针对慢性病病种的甄别还存在标准模糊的情况，同样加剧了部分慢性病的经济风险；针对慢性病门诊药物使用存在审核不明确现象，其原因就在于当前药物技术发展迅速，医疗保险部门对临床诊疗信息的更新不及时，导致部分药物依旧划分到非医保用药，缩减了慢性病患者的用药选择空间。
二、现阶段完善我国慢性病医疗保障的解决对策
（一）个人账户方面
首先，可以将个人账户取消，实行“门诊统筹 + 门诊慢性病种+ 统筹基金”模式。其中，门诊大病、住院等大额医疗费用主要有统筹基金承担，同时逐步扩张慢性病种范围，将各项常规检查、治疗与目录内用药等费用纳入到医保统筹基金支付系统，个人只需承担极少部分费用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，个人账户的取消，则将原先个人与单位的缴费部分划入门诊统筹基金，一定额度内的小病诊疗可直接统筹基金支付，而大病慢性病患者则可通过慢性病种制度去分担医疗费用。其次，实行双轨制，一方面针对退休人员实行统筹基金支付门诊小病，按人头计算由社区医疗机构负责；另一方面针对在职人员保留个人账户，不同的是需要对其账户资金进行划分：Ⅰ类账户为当年存入资金，可用于门诊小额医疗支出；Ⅱ类账户为往年结存资金，可用于购买社区卫生保健服务或购买其他补充医疗保险，也可为亲属缴纳基本医保。如此一来，个人账户资金使用限制放宽，能够提升和人账户的互济性以及抗病风险能力。
（二）门诊大病方面
要解决好医保基金支付能力与医保管理能力之间的关系，特别是医保基金支付能力会对医疗保障政策的制定影响更大。由于各地经济发展水平不一，医保基金支付能力不足与医保管理能力不高，所以很多地区仅仅将支付可控且管理方便的门诊大病病种进行保障；而对于少数经济发展水平高的地区而言，才会全面扩大门诊大病病种保障范围。当然，在经济发展水平及管理能力不断提高的趋势下，笔者相信更加公平的门诊大病医疗保障政策会在更多地区启用，从而实现覆盖面的扩大，不分疾病大小及费用高低，都可享受门诊医疗保障。
（三）门诊统筹方面
首先，应该打破门诊大病与普通门诊小病的界限。要遵循“医疗保险保经济风险”的原理。其次，要完善门诊统筹的医保项目及药物支付范围，除了要依据当前的临床医学管理标准之外，还需要对儿童与老人、高经济风险与一般风险疾病、处方药与非处方药等因素进行区分，对产生高昂医疗费用的慢性病，可尝试制定单独的医药支付方法与范围。第三，对诊疗费用与药物费用制定针对性支付政策。针对诊疗费用，可制定低起付标准，之后设置年数进行自付额累加，让每位患者都能看得起病；针对药物费用，可制定高起付标准，一次一付且设置年数进行自付额的累加，让更多慢性病患者用得起药。第四，完善医保定点管理制度，构建与门诊统筹相对应的定点医师分类管理制度。
（四）重大疾病保障方面
应逐步解决我国现行的医疗保障政策在重大疾病保障方面作用有限的问题，在重大疾病医疗保障在进行人群定位时，存在理论研究与政策实际不相符的情况，其中理论研究更侧重解决相对灾难性医疗风险，因此，接下来需要加强对重大疾病医疗保障选择原则的研究，保证有限的医疗资源去帮助到最需要帮助的人群。
（五）医保基金风险防控方面
采取“总量控制 + 医保包干”的模式来解决医保基金风险，控制好慢性病医疗费用的问题。医保部门可通过与医疗机构谈判，按年度将部分医保基金划拨给医疗机构，之后让医疗机构按照人头实行医保包干。正因为慢性病患者的门诊次数多且费用零散，倘若全权由医保部门直接管理操作，不仅效率较低，还会造成资源浪费，因此在实行医保包干后，能够让更熟悉慢性病患者病情的医疗机构去进行费用的把控。此外，医疗机构的协助管理，一定程度上能提升医保基金的管理能力，再加上医保人员的驻守监督，可有效防控医保基金的风险性。
三、总结
总的来看，现阶段我国仍存在慢性病门诊诊疗支付方式不合理、门诊政策中按病种纳入医保的保障范围较为局限、不同地区门诊统筹保障水平有所差异、医保基金风险性较高等一系列问题。可见当前我国医疗保险慢性病门诊保障政策还存在功能与衔接方面的缺失，应当通过对医疗保障政策的完善去进一步减轻慢性病患者的经济负担。
参考文献
[1]张瑞.基于慢性病轨迹的我国慢性病干预研究[D].南京大学,2017
[2]张祥祥，武绵徐.多措推进贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程[N].滁州日报, 2018.04.28(005)
论文作者:胡明馨
论文发表刊物:《知识-力量》2019年4月上
论文发表时间:2019/2/11
标签：慢性病论文; 门诊论文; 医保论文; 基金论文; 费用论文; 医疗保障论文; 大病论文; 《知识-力量》2019年4月上论文;