南京市江宁区第二人民医院 210000
摘要：目的 探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的治疗体会。方法 58例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。CO2气体建立气腹常规三孔法。结果 54例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术，4例患者中转开腹。结论 严格掌握手术适应症，急性胆囊炎行腹腔镜手术安全、可行。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术（LC）作为内镜外科手术的先驱，因其创伤小，恢复快等优点已成为需行胆囊切除疾病的常规治疗方法。急性胆囊炎（AC）由于胆囊三角周围组织粘连、炎症水肿重，正常的组织结构不易辨别，术中任何判断失误，操作不当，极易损伤胆总管、右肝管及门静脉。因此，AC曾被列入LC的禁忌证［1］.如今随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，该界限逐步被放宽。我院自2013年5月～2014年7月共给58例AC患者行LC术，效果满意。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料 入选58例均为急性胆囊炎患者。男30例（51.72%），女28例（48.28%）。年龄32～74岁，平均51岁。均符合以下诊断标准：临床均表现为急性上腹疼痛，查体有右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，Murphy征均阳性。其中胆绞痛14例（24.14%），胀痛、钝痛27例（46.55%），右肩部或右肩胛部放射痛4例（6.9%），有发热、寒颤13例（22.41%）。12例有腹膜刺激征。合并胆囊结石31例。实验室检查：25例患者血白细胞超过正常范围（10.0～18.0）×10*9/L，中性粒细胞占0.75～0.98，1例患者谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）轻度增高。B超检查显示胆囊壁明显水肿、增厚，胆囊积液及胆囊周围积液等急性胆囊炎表现，其中胆囊壁厚＜0.3 cm10例，0.4～0.6 cm之间39例，＞0.6 cm 9例，胆总管内径均＜1 cm，排除胆管结石及胰腺病变。发病至手术时间3h至7d，平均5.1d。术后病理诊断：急性胆囊炎49例（84.5%），急性化脓性胆囊炎6例（10.3%），急性坏疽性胆囊炎3例（5.2%）。
1.2 术前准备 所有病例术前行腹部超声或者腹部CT检查明确诊断。入院后即给予抗感染、解痉治疗。如有糖尿病、高血压等合并症，则给予对症治疗。
1.3 手术方法 所有患者均采用全麻，CO2建立气腹，气腹压力维持在9～15mmHg之间，头高脚低位，用三孔法操作，先探查腹腔，了解胆囊周围粘连及炎症程度；以电钩、弯钳分离胆囊周围粘连组织，靠近壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，顿性分离Calot三角区。若胆囊管炎性水肿重时，先用4号线结扎再用钛夹夹闭。若胆囊壁化脓、坏死严重，夹闭处理胆囊管后，距肝5mm用电钩电切除大部分胆囊，电灼剩余的胆囊黏膜。胆囊管较粗时，应阶梯状钳夹，因是急性水肿期，炎症消退后，钛夹易滑脱，造成术后出血，可采用胆囊动脉骨骼化约0.6～1cm后，充分电凝后靠近胆囊切断，不施钛夹，剥离胆囊时，可用一分离钳钳夹胆囊底部，一分离钳紧贴肝脏钳夹胆囊浆膜层，使两者保持一定张力。如果胆囊与肝脏黏连致密，强行分离时，一定会造成肝脏损伤，并且有大量出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的肝床部胆囊壁用电灼切除。急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石；对于壶腹膨大或壶腹悬挂于胆囊管后者，尽量将壶腹推向上方，然后再分离胆囊管后缘；对于胆囊炎症明显，胆囊内脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，必须常规放置引流管。对水肿增厚增粗的胆囊管，未防止钛夹滑脱，采用圈套线结扎或采用有倒钩的双层可吸收夹夹闭；若胆囊管无法游离出来，则在胆囊颈部行8字缝合，缝扎前必须确定缝扎处不是肝总管或胆总管。
手术操作的关键在于充分显露胆囊和Calot三角，如胆囊积液肿大，可以先行胆囊穿刺减压。
2 结果
本组58例中完成LC共54例（93.1%），其中中转开腹4例（6.9%），中转开腹原因为：3例是胆囊周围成纤维瘢痕样黏连，与胃窦十二指肠及横结肠黏连致密不能分离；1例出血量大和胆囊床渗血严重；手术时间48～130 min，平均92min。住院时间4～8d，平均5 d。随访6～12个月，无胆漏、胆道狭窄、胆道结石、腹腔脓肿等严重并发症出现。
3 讨论
随着生活水平的提高，胆囊疾病发病率有上升的趋势。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆LC能够以最小的创伤获得最好的治疗效果，已经成为胆囊切除的金标准，是一种切实可行的手术治疗方法。胆囊急性炎症期由于胆囊组织脆性大、张力高，局部解剖层次不清，中转开腹率较高，容易出现胆管、血管损伤等严重并发症，故多不主张在急性炎症期行LC。随着 LC经验的积累和技术的提高，成功的急诊LC较开腹手术使患者受益更多［2-3］。大部分病例可考虑在急性炎症期行LC。但应注意以下几点。
3.1 合理评价选择病人：AC患者行LC前，要全面、细致对胆囊局部及周围情况作出恰如其分的评价，手术的成功率才会高［4］。准确掌握手术时机至关重要，多数学者认为，适当的时机选择是LC治疗AC成功的关键［5-6］。一般病史越短，LC成功率越高，AC早期局部炎症不重，对于胆囊炎发作≤72 h行LC术可望获得90%以上的成功率，72h内的胆囊炎患者，胆囊以急性炎症，充血水肿为主，水肿液尚未吸收，组织问粘连常较疏松，易分离，胆囊、胆管及周为组织钝锐性剥离均较轻松，解剖关系较清楚。若病程>72 h，水肿液逐渐被吸收，组织变得致密，坚韧，失去正常解剖层次，本组4例中转开腹便是这种情况。对于AC尽早手术可以减低手术难度，降低手术风险。
3.2 采用合适的手术方法：（1）尽量采用钝性分离，灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术。胆囊三角粘连、胆囊壁厚度、胆囊与周围组织粘连是导致LC术后并发症的主要危险因素［7］。具体操作的技巧是从胆囊壶腹开始，钝性分开壶腹前、后面及下缘浆膜，并逐渐向胆囊管方向分离，显露胆囊管之前、后、下三面，剥离时渗血出血明显，剥离时尽量保持一定张力，尽量不用电切，助手应随时吸引保证创面清晰。此时可以大致明确胆囊管的长度、直径、走向等，然后于壶腹部上方，沿胆囊壁分离，逐渐穿透胆囊三角的后面，游离出胆囊管，切断胆囊管，紧贴胆囊壁以电钩在薄层可视状态下逐渐分离胆囊床。适当利用腹壁悬吊法，一处分离层面不清时，更换别处分离。宁愿分破胆囊也不能切人肝脏。（2）如胆囊三角区炎症、水肿严重时，我们的经验是用电钩靠近胆囊壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，有利于胆囊三角的松解。如胆囊三角粘连严重，先解剖胆囊壶腹部，这样更容易辨清胆总管［8］。（3）仔细、耐心解剖Calot三角，尽可能少用电钓和电凝防止误伤肝外胆管。对胆囊管及胆囊血管分别用钛夹夹闭。是有效防止出血和胆漏并发症的关键。（4）处理胆囊管前，一定要用弯钳夹胆囊管了解是否有结石，如有尽量用弯钳将结石推入胆囊内。
3.3 准确掌握中转开腹的时机：患者如出现以下情况，应立即中转开腹手术。（1）胆囊三角解剖关系混乱，分离困难；（2）出现难以控制的出血；（3）术中分离怀疑肠管、胆总管、肝总管等脏器损伤；（4）无法确认的异常解剖关系；（5）发现可疑肿瘤或其它疾病需及时手术处理。本组10例中转开腹，避免了严重并发症的发生，术后恢复满意。
综合以上分析，只要严格按照腹腔镜手术基本原则，有熟练的合作团队，不断提高术中应变能力，选择最合适的手术时机，AC行LC是安全、可行的。
参考文献：
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论文作者:白金陵
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 手术论文; 炎症论文; 水肿论文; 腹腔镜论文; 患者论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;