（贵州省人民医院肾内科 贵州 贵阳 550003）
【摘要】目的：阐明血管TGF-β1与动静脉内瘘转归的相关性。方法：收集2008年1月—2012年9月间377例建立动静脉内瘘（AVF）用于维持性血液透析治疗的慢性肾衰患者，AVF吻合过程中或修补时截取少量用于建立AVF的动脉残端及外周血用以测定TGF-β1水平，并通过远期观察评估AVF创建时的血管TGF-β1蛋白水平与AVF使用寿命的相关性。结果：A AVF未成熟组中，72例结构AVF修补的患者在AVF修补时的血管TGF-β1水平（1897.56±443.39pg/ml）均较AVF创建时明显增高（1108.61±306.90pg/ml），215例AVF成熟的患者，AVF使用寿命与AVF创建时的血管TGF-β1水平呈负相关，相关系数为-0.612，P<0.05。且中位使用天数随AVF创建时血管TGF-β1水平的增加而呈进行性降低。结论：TGF-β1与AVF的临床转归密切相关，且AVF创建时的血管TGF-β1水平可用于对AVF临床结果的早期预测。
【关键词】TGF-β1水平；动静脉内瘘成熟；终末期肾病；血液透析
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）15-0213-03
1.前言
对于需要血液透析维持生命的终末期肾病（ESRD）患者，应尽可能使用动静脉内瘘（AVF）作为血管通路进行血液透析治疗[1]。然而，AVF成熟失败率近年来却较过去明显增加[2-4]。在此背景下，急需对AVF成熟失败的潜在机制进行深入探讨以便对AVF成熟失败的风险进行早期评估及早期干预。现有的各种假说认为AVF建立时动、静脉异常（如血管内层纤维化、动脉钙化、血管内膜增生等）与AVF成熟失败相关。这些动静脉异常的因素可用于预测AVF是否成熟并使早期干预成为可能[5, 6]。
转化生长因子-β1（TGF-β1）在TGF家族中含量最高，活性最强。既往研究证实其过度表达可加速血管内膜增生及血管狭窄，缩短动静脉瘘管通畅时间[7]。然而，极少文献针对其在AVF建立时血清、血管中的水平与AVF成熟的相关性进行大规模临床研究，并将其用于AVF成熟失败的早期风险评估及早期干预用途。鉴于此，我们收集了我院5年间377例接受AVF手术的慢性肾病患者，通过这些患者AVF建立术中或者修补时外周血血清及血管标本TGF-β1水平的比较及其与AVF成熟失败率的相关性，以探讨AVF建立时的动脉钙化是否与AVF成熟失败相关。
2.患者及方法
2.1 患者
收集我科2008年1月—2012年9月间建立AVF用于维持性血液透析治疗的慢性肾衰患者377例。所有患者均获告知并取得其同意并获得我院伦理委员会同意。患者的年龄、性别、原发病等临床资料详见“结果”部分。整个研究过程中，超过15位以上的专业肾内科医师参与了此项研究。患者住院、内瘘手术（包括AVF建立及成熟失败后的修补）、接受血液透析全程均在本院血液透析中心完成。所有包括血管超声、影像学等在内的临床资料均可由医院数据库通过资源共享获得。
2.2 方法
2.2.1 AVF的手术方法 所有入组病例术前均需接受血管超声检查，用以建立AVF的动脉直径至少为2mm。主要通过端侧吻合（少数采用端端吻合）建立动静脉内瘘。根据术前超声检查结果，手术医师将进行下列三种AVF建立,包括（1）桡动脉-头静脉内瘘、（2）桡动脉-贵要静脉内瘘、（3）转位头静脉-桡动脉内瘘。术者在吻合过程中截取少量废弃的血管残端。截取这些残端并未对患者造成任何的不良并发症。在研究的全程，对于AVF未成熟而需要外科修补再次吻合的患者，术者将截取新吻合部位的血管残端，且截取的位置接近于之前用于检测的原吻合部位。
2.2.2 AVF成熟判定原则
本研究沿用Wali MA等[s5]的AVF成熟判定标准，即：AVF创建3月后，每月以≥300ml/min血流量进行透析6次以上；对于入组登记时已接受过透析或接受AVF手术但半年内均未接受透析的患者不纳入研究；评估起始时间为AVF建立后（3个月）的第一次透析，如初次透析与AVF创建的间隔大于3个月，则判定起始时间以第一次透析为准。
2.2.3标本的获取及处理 截取的血管标本固定于10%的福尔马林液中，并在光学显微镜下进行处理。在病理人员并不知道患者病史及临床资料的前提下，标本同时由三名病理人员进行判断以避免人为误差。采用HE染色对标本进行判读。
2.2.4血清及血管标本TGF-β1测定 将血管标本用多聚甲醛室温固定20min，PBS冲洗1次，置于PBS中-80℃保存，预冷研钵，角膜样本加液氮，充分研碎→加入PBS匀浆，离心取上清，得蛋白提取液0.5ml/组。将静脉血静置30min后，离心，收集血清。采用ELISA双抗夹心法测定外周血血清及血管标本蛋白提取液中TGF-β1水平。
2.3 随访策略
当AVF成熟患者再次返院进行血液透析时，研究人员将对其进行再记录。随访的终末时间点设定为AVF不能再用于透析。随访时间为第一次透析至终末时间点。第一次随访时间开始于2008年1月，最后一次随访时间为2013年4月。中位随访时间为28月（6～48月）
2.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料的统计采用Chi-Square及非参数检验的K-related Samples法。计量资料（TGF-β1水平）的比较采用独立样本T检验进行比较。Kaplan-Meier curve用于长期随访结果分析。Pearson相关分析用于对TGF-β1与AVF使用寿命的相关性进行分析。P<0.05（双尾）视为有统计学差异。所用软件为SPSS13.0。
3.结果
3.1 临床资料结果
如表所示：377例患者中，有162例患者AVF未成熟，未成熟率为162/377,42.97%。通过对AVF成熟组与未成熟组的临床资料进行比较表明：AVF未成熟组女性比例高于AVF成熟组（43.83% vs 27.91%），AVF未成熟组糖尿病患者比例高于AVF成熟组，其它因素如年龄、高血压、冠心病、外周血管性疾病、脑血管疾病、充血性心力衰竭等在AVF成熟/未成熟组的分布无明显统计学差异（P值均>0.05）。
3.2 病理结果
由表2结果可知：外周血血清TGF-β1在AVF创建时（732.67±323.48pg/ml）与修补时的蛋白水平（778.94±291.79pg/ml）无明显统计学差异。而血管标本蛋白提取液中TGF-β1水平在AVF修补时（1897.56±443.39pg/ml）明显高于AVF创建时（1141.97±426.67pg/ml），两者具有明显统计学差异。此外，我们亦通过对两种不同标本的TGF-β1蛋白水平在AVF创建时机AVF修补时的变化进行比较发现：无论在AVF创建时还是AVF修补时，血管标本中的TGF-β1蛋白水平均明显高于外周血血清TGF-β1水平。
3.4 AVF创建时血管TGF-β1水平与AVF使用时间
对于215例AVF成熟的患者，用SPSS软件分别计算AVF创建时血管TGF-β1水平四分位数。结果如下：血管TGF-β1中位数为1022.79pg/ml，范围为（632～1596pg/ml）。其下四分位数为844.23pg/ml，上四分位数为1325.07pg/ml，因此，根据四分位数结果将血管TGF-β1水平分位四组，A组为≤844.23pg/ml，B组为>844.23～1022.79pg/ml，C组为>1022.79～1325.07pg/ml，D组为>1325.07pg/ml。本研究对215例AVF成熟患者的AVF使用寿命进行长期随访评估，随访截止时间为2013年4月，中位随访时间为28月（6～48月），随访率为100%。至随访结束，A、B、C、D四组的AVF使用寿命分别为44.22（95%CI：41.43～47.02）、40.32（CI95%:36.76～43.87）、27.05（CI95%:21.24～32.87）、21.37（CI95%:16.60～26.13）月。A、B组明显高于C、D组，且D组最低。Log rank值<0.05。Pearson相关分析表明：AVF创建时的血管TGF-β1蛋白水平与AVF使用寿命呈负相关，相关系数为-0.612，P<0.05。见图2。
4.讨论
4.1 采用更为严格的AVF判定原则后，AVF成熟失败率较之前的大多数研究有所增高
与30年前相比，近年来的AVF成熟失败率明显提高，其发生率为25%～50%[8]，值得注意的是这一发生率数值的变化范围较大，其最大、小值相差近一倍。而Dember LM[4]于2008年发布的数据则表明AVF成熟失败率达60%。鉴于AVF成熟失败率研究结果的差异较大，这对以后的AVF成熟失败相关研究的实验设计、研究的真实性、研究结果造成较大的困扰。而造成这一结果的原因则主要为这些研究使用了不同的AVF成熟失败判定原则。大多数文献仅通过临床是否可穿刺透析来判断AVF成熟与否，而对于采用首次穿刺透析的时间及最少透析次数来判断 AVF成熟存在异议。有学者认为AvF若以最低300ml/min的血流量在30天内进行6次功能良好的透析即可谓之成熟[9]。也有研究指出这一时间应是3或4个月[10]。本研究中，我们参照上述标准并结合近期的多中心研究中采用的标准[3,4]，而制定了更为严格的判定原则。本研究结果表明AVF未成熟发生率为43%，与近期的研究结果相符。
4.2 临床特征因素与AVF成熟失败无特异相关性
国内外诸多研究对导致AVF成熟失败的临床危险因素进行了研究，其中，国内大多数研究结果表明：合并糖尿病、血管疾病、血栓形成等是AVF成熟失败的独立危险因素[11-15]。然而，国外数据则与国内相反。Michael Allon[3]等发现仅有性别因素与AVF成熟失败相关，而其他的临床因素诸如年龄、合并疾病等均与AVF成熟失败无关。Lilly MP[16]等通过195756例大规模临床调查证实临床危险因素不能用于AVF成熟的预测。本研究中，通过对377例患者的临床特征进行调查，我们发现性别、合并糖尿病因素在AVF成熟、成熟失败组间出现显著差异（女性的AVF成熟失败率明显高于男性）而年龄等其余的临床特征与AVF成熟与否并无相关。因此，如何解释国内外在AVF成熟失败危险因素方面的不同，有待于进一步的大规模临床流行病学调查。
4.3 TGF-β1蛋白水平与AVF发生、发展、转归的相关性
Beathard GA等认为血管内皮细胞损伤、炎症、细胞迁移、基质沉积等参与了静脉内膜增生所致的内瘘失功[17]。而TGF-β1的过度表达可通过调节细胞外基质合成、促进VsMSc的增殖从而促进血管内膜增生。本研究通过对AVF创建及AVF修补时的血清及血管TGF-β1的蛋白水平进行比较发现：所有患者在AVF修复时血管TGF-β1的蛋白水平均明显升高，相反，血清中则没有明显改变。我们推测血管慢性炎症损伤是促进TGF-β1在血管组织中的过度表达，但这种促进因素仅局限于局部的损伤血管，未能引起外周血的TGF-β1蛋白水平发生改变。该结果与Stefoni[18]等的结果类似。此外，Gunnar H Heine[19]等亦证实：高表达的TGF-β1患者相较于低表达的TGF-β1患者，动静脉瘘管的通畅时间明显缩短。因此，本研究结果证实TGF-β1的蛋白水平参与了AVF成熟失败。
4.4 AVF创建时的血管TGF-β1水平可用于预测AVF的转归
既往文献针对AVF与TGF-β1之间的关系，多从发病机制、转归等方面出发，少有研究通过大规模的临床回顾性分析对AVF创建时的TGF-β1水平与AVF转归的相关性进行针对性研究。本研究中，我们根据AVF创建时的血管TGF-β1蛋白水平采用四分位法将其分位4组，并通过长期随访对其与AVF使用寿命进行分析。结果表明：AVF使用寿命与AVF创建时的血管TGF-β1水平呈负相关。此外，Kaplan-Meier 曲线亦证实上四分位组的AVF使用寿命明显低于其他各组。因此，本研究证实AVF创建时的TGF-β1水平可用于对AVF的转归进行预测评估。
综上：TGF-β1与AVF的临床转归密切相关，且AVF创建时的血管TGF-β1水平可用于对AVF临床结果的早期预测。
【参考文献】
[1] KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007. 49(2 Suppl 2): S12-154.
[2] Diskin CJ, Stokes TJ,Dansby LM,Radcliff L,Carter TB. Understanding the pathophysiology of hemodialysis access problems as a prelude to developing innovative therapies. Nat Clin Pract Nephrol.2008.4(11):628-38.
[3] Allon M, Litovsky S, Young CJ,et al.Medial fibrosis, vascular calcification,intimal hyperplasia,and arteriovenous fistula maturation. Am J Kidney Dis.2011.58(3): 437-43.
[4] Dember LM, Beck GJ, Allon M, et al.Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized controlled trial.JAMA. 2008. 299(18):2164-71.
[5] Wali MA,Eid RA,Dewan M,Al-Homrany MA.Pre-existing histopathological changes in the cephalic vein of renal failure patients before arterio-venous fistula (AVF) construction. Ann Thorac Cardiovasc Surg.2006.12(5): 341-8.
[6] Lee T,Chauhan V,Krishnamoorthy M,et al.Severe venous neointimal hyperplasia prior to dialysis access surgery. Nephrol Dial Transplant. 2011. 26(7): 2264-70.
[7] Liu BC,Li L,Gao M.et al.Microinflammation is involved in the dysfunction of arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis[J].Chin Med J 2008;121:2157-2161
[8] Allon M,Robbin ML.Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients:problems and solutions.Kidney Int. 2002. 62(4):1109-24.
[9] Dember LM,Kaufman JS,Beck GJ,et al.Design of the Dialysis Access Consortium (DAC) Clopidogrel Prevention of Early AV Fistula Thrombosis Trial.Clin Trials.2005.2(5): 413-22.
基金项目：贵州省科技计划（黔科LS字【2011】001号）
论文作者:陈运芬,谢莹,余芳芳,宋军（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/4
标签：血管论文; 成熟论文; 水平论文; 患者论文; 蛋白论文; 标本论文; 血清论文; 《医药前沿》2018年5月第15期论文;