（上海市闵行区中心医院 上海 201199）
【摘要】 介绍了目前国内医院社区联动的政策支持、医院社区联动的信息化建设、国内医院社区联动机制下护理发展的现状，指出医院社区联动过程中，存在的需要探讨的地方：健康教育同质化管理，参与联动机制的护理人员的绩效考核，以及信息化过程中与护理专业匹配的研发，发展护理专科门诊等，以期更好地促进联动机制下护理的发展。
【关键词】 医院-社区联动；护理；现状
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0374-01
自2009 年以来，我国在进行公立医院资源整合，积极发展社区卫生服务中心，建立医院社区联动机制等方面作出了巨大的努力[1]，而医院社区联动机制的完善是延续性护理发展的保障，本文通过对近年来我国医院社区联动机制下护理联动状况进行分析，以期为今后医院社区联动护理的发展提供理论基础。
1.政策支持
2006年，卫生部在全国推行“双向转诊”制度。国务院在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系、健全各类医院的功能和职责、建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制[2]。社区联动是医疗资源整合的一个重要内容，上海市在公立医院整合的同时也不断进行了医院社区联动机制的探索，提出3种不同的联合体模式，将三级医院、二级医院、社区医院紧密结合，形成合作关系，在不同联合体模式下护理联动模式也随之应运而生。
2.医院社区联动的信息化建设
杨海苓等通过构建医院-社区-家庭三元联动延续护理平台，充分利用了医院医护优质资源、社区基层延伸点、家庭辅助照护的互动，最大限度整合资源，为患者提供延续护理服务。上海市于2011年进行居民电子健康档案的建立，部分医院实行护患微信群沟通交流等多种信息化方式发展，推动了医院社区联动建设。王莉基于互联网+健康管理，积极发展在线医疗新模式，促进电子医嘱、健康档案、检验报告等资源的共享，实现医院社区联动下分级诊疗，帮助大医院医疗资源下沉，避免大马拉小车，进一步促进医院社区联动的发展。
3.医院医院社区联动下护理发展
3.1 医院社区联动在慢性病延续性护理照护中的实践
社区联动是医疗资源整合的重要方面，也是医改的重要举措之一，而护理紧跟医改步伐，在慢病管理方面做出积极的实践并取得一定的成效。
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3.1.1脑卒中患者的护理联动模式 南昌大学第四附属医院涂淑华等建立医院-社区-家庭三元联动照护模式， 对脑卒中的患者提供持续、不间断的治疗、康复、护理等照护，有效提高脑卒中患者的生活质量及改善神经功能缺损情况；解薇等利用医院-社区联动式健康教育对脑卒中偏瘫患者进行健康教育，将医院的服务延伸到社区、家庭，进一步改善患者肢体功能，减少医疗消耗；也有学者将神经内科医生、护士与康复师一起组间成护理小组，对医院社区联动的社区小组成员急性康复知识与功能锻炼培训，再由社区小组成员对患者及家属进行健康教育与功能锻炼指导，以联动的护理管理模式促进脑卒中患者提升生活质量，增进康复效果。由此可见，医院社区联动下的护理模式可以满足脑卒中患者连续的护理、康复指导，减少患者来回奔波医院，提升生活质量。
3.1.2糖尿病患者的医院-社区联动模式应用 良好的健康教育可以使患者更好地控制高血糖，从而避免并发症的产生。医院社区联动自我管理教育模式在糖尿病患者中运用较多，通过对患者进行自我管理培训与指导，同时加强社区管理随访，构建医院社区联动的自我管理教育模式，改善患者的饮食规律，加强患者自我管理意识，从而改善血糖水平。严晓雯等充分发挥三级医院的诊疗优势，结合信息化的同质管理，实现医院社区联动下血糖管理的无缝对接，构建医院-社区联动血糖管理模式，充分改善疾病预后，提升患者的生存质量。医院-社区联动模式在对健康教育的应用方面取得成效较为显著，值得加以推广。
3.1.3 COPD、高血压等慢性病的联动护理 冯莹等对COPD急性发作期的患者作为研究对象，采用医院-社区联动模式对患者进行康复治疗，结果发现联动模式能够有效改善患者的肺功能，提高生活质量，有助于患者预后效果的提高。梁慧妮等为探讨医院-社区联动教育模式对社区高血压患者血压控制效果的影响，选取180例高血压患者进行比较研究，发现医院社区联动教育模式能能有效提高高血压患者自护能力及疾病知识水平，有助于患者血压控制。
3.2 联动机制在其他疾病中的探索
早产儿居家护理：福建省妇幼保健院的苏晓娟为改善早产儿居家护理，对早产儿实施医院-社区-家庭联动管理，虽然短期内对早产儿体格发育改善不明显，但显著提高矫正6月龄早产儿的神经心理发育，降低再入院率；心理康复：
孟春燕运用医院-社区-家庭联动护理对精神分裂症的患者进行照护，发现医院-社区-家庭联动护理能够有效提高患者用药的依从性与康复效果，综合护理能明显提升护理效果。此次研究对患者的随访指导出院后6个月，而精神分裂症的患者治疗时间较长，后续服药依从性、康复效果的随访效果仍需要再验证。
3.3 联动机制在社区护理管理中的应用
耿学玲、应敏娟等对社区护士采用医院-社区联动管理模式，从护士礼仪、急救设施、消毒隔离、输液管理和资料管理5个方面进行模式实施前后的对照，发现该管理模式可以提升护理质量。但是在联动模式的实施过程中，存在医院外派护士进社区指导的时间不多、社区护士外出进修、学习的机会较少等方面的问题，仍需要不断的探讨与完善。
4.小结
医院社区联动是对延续性护理良性发展的支持，然而在医院社区联动过程中，随着医疗技术的进步，但护理质量参差不齐，健康教育质量有差异，需要对延续护理的健康教育同质化管理；此外对于实施延续护理人员的绩效考核，目前并无较多相关文献报道，因此护理管理者在联动模式下护理人员的绩效仍待研究。联动依托信息化建设可以大幅促进医疗发展，实行过程中需要专业与信息结合研发，促进护理信息个性化发展；发展护理专科门诊，更好地促进联动的个性化教育。
【参考文献】
[1]鲍勇，鲍晓青.对上海市医院社区联动的SWOT分析及其政策建议[J].中国医疗管理科学，2015，5（1）：31-36.
[2]中共中央国务院．关于深化医药卫生体制改革的意见[S]2009-04-06.
论文作者:曹爱丽,马建映（通讯作者）,叶丽萍
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/14
标签：医院论文; 社区论文; 患者论文; 模式论文; 联动机制论文; 早产儿论文; 健康教育论文; 《医药前沿》2018年34期论文;