【摘要】目的 探讨胸腰椎骨折内固定术后螺钉折断的原因及其预防措施。方法 回顾性研究2005年10月~2012年10月在我院行椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折62例患者，按照胸腰椎骨折类型、螺钉类型、是否植骨、是否行椎板减压、是否使用横杆、术后取出内置物的时间等因素对椎弓根螺钉的影响进行系统分析。结果 术后发生椎弓根螺钉折断6例（9.7%），发生时间为术后平均15.3个月。统计各因素影响椎弓根螺钉折断的发生率显示：椎体爆裂型骨折组4例（16.0%）、屈曲压缩型骨折组2例（6.9%）、脱位型骨折组0例（0.0%），椎体爆裂型骨折组显著高于屈曲压缩型骨折组和脱位型骨折组（P<0.05）；RF钉组3例（13.6%）、AF钉组1例（3.2%），RF钉组显著高于AF钉组（P<0.05）；未植骨组5例（11.4%）、植骨融合组1例（5.6%），未植骨组显著高于植骨融合组（P<0.05）；术中行椎板减压组5例（11.1%）、未作减压组1例（5.9%），椎板减压组显著高于未减压组（P<0.05）；未使用横杆组4例（10.5%）、使用横杆组2例（8.3%），未使用横杆组显著高于使用横杆组（P<0.05）；术后12个月以上取出内置物组5例（38.4 %）、术后9-12个月取出内置物组0例（0.0%），术后12个月以上取出内置物组显著高于术后9-12个月取出内置物组（P<0.05）。结论 手术适应证的尺度，螺钉类型的选择，是否植骨，是否行椎板减压，是否使用横杆，何时取出内置物等因素均可对术后螺钉折断的发生率造成影响；严格掌握手术适应证，选择高性能螺钉，选择合理的植骨方式，术中尽可能不行椎板减压，使用横杆固定，以及术后及时（9-12个月）取出内置物等均可有效降低术后螺钉折断的发生率。
【关键词】 胸腰椎骨折 椎弓根螺钉 螺钉断裂 原因分析 预防
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0042-02
胸腰椎骨折是临床常见的脊柱损伤，采用椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折已经非常普遍，该治疗方法兼具脊柱前、中、后柱同时被固定、操作简便及安全、创伤小、复位满意度高等优点，但是随着临床的广泛应用，关于其并发症的报道尤其是螺钉的折断也越来越多。就2005年10月~2012年10月在我院行椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折62例患者，其中发生术后椎弓根螺钉折断有6例，进行回顾性研究，现分析其中发生术后椎弓根螺钉折断的原因以提高手术成功率。
1 对象与方法
1.1 对象 2005年10月-2012年10月在我院行椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折62例患者，其中，男36例，女26例；年龄17~56岁，平均33.7岁。骨折类型：屈曲压缩型29例，椎体爆裂型25例，骨折脱位型8例；螺钉使用类型：RF钉22例、AF钉31例、其他9例；是否植骨融合：未植骨44例、植骨融合18例；是否行椎板减压：术中行椎板减压组45例、未作减压组17例；是否使用横杆：未使用横杆38例、使用横杆24例；术后内置物取出时间：术后12个月以上取出内置物13例、术后9-12个月取出内置物47例、其他2例。
1.2 治疗方法 本组均采用后路切开复位椎弓根螺钉固定，进钉点选择在受损椎体相邻两椎体的两侧椎弓根，用椎弓根探子平行终板缓慢钻入，至合适深度后插入导针，探明各壁均为骨质，C形臂X线机透视确定椎弓与导针位置，定位满意后依次植入螺钉，撑开杆。根据伤椎丢失高度撑开纵轴，紧固螺帽，如使用横杆则由棘突间横行穿过并锁定。视病情需要行植骨融合：行椎管减压的病例可同时行自体骨植骨融合于椎旁。术后负压引流1~2天，8~12周在腰围或支具保护下进行活动。
1.3 统计学处理 采用SPSS12.0软件包进行统计学处理。
2 结果
本组术后随访发现断钉6例，断钉率9.7%。断钉部位均位于椎弓根出口处，螺钉基底部螺纹与非螺纹交界处。
断钉的骨折类型：椎体爆裂型骨折4例，屈曲压缩型骨折2例，骨折脱位型0例。断钉的螺钉类型：RF钉3例、AF钉1例。断钉案例是否植骨：未做任何植骨的5例，行后路植骨融合的1例。断钉案例术中是否行椎板减压：椎板减压5例，未行椎板减压1例。断钉案例是否使用横杆：未使用横杆4例，使用横杆2例。发现断钉的时间：术后7个月1例，术后13个月1例，术后17个月1例，术后18个月2例，术后19个月1例，平均15.3个月，多为术后复查拍线片发现。
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3 讨论
3.1 骨折类型与螺钉折断的关系
术后断钉例数比较：椎体爆裂型骨折组4例（16.0%）、屈曲压缩型骨折组2例（6.9%）、脱位型骨折组0例（0.0%），椎体爆裂型骨折组显著高于屈曲压缩型骨折组和脱位型骨折组（P<0.05），说明螺钉折断与骨折类型有关。严重爆裂型椎体骨折多为多柱损伤，损伤脊柱承载屈伸压力的能力丧失，行螺钉内固定术固定后，螺钉承受的屈伸的压力将随之加大，若撑开复位后没有行植骨融合以支撑，这也增加了断钉的概率。另外，因行前路手术有椎管减压彻底的优点，故我们主张，对严重爆裂型椎体骨折，尽可能行前路减压+植骨融合+内固定的手术方案，这样既保留了脊柱后柱的完整性及稳定性又达到椎管彻底减压的目的。
3.2 螺钉类型与螺钉折断的关系
术后断钉例数比较：RF钉组3例（13.6%）、AF钉组1例（3.2%），RF钉组显著高于AF钉组（P<0.05），表明螺钉折断与椎弓根固定器械自身的性质有联系。研究发现，RF钉断钉部位均位于椎弓根出口处，螺钉基底部螺纹与非螺纹交界处，此处也是负荷最大点，表明RF钉断钉较多的主要原因与RF钉基底部螺纹与非螺纹交界处的缺陷有关。故我们主张，术前于患者及家属做好沟通，术中最好选择高性能的椎弓根螺钉，以提高术后成功率。
3.3 是否植骨融合与螺钉折断的关系
术后断钉例数比较：未植骨组5例（11.4%）、植骨融合组1例（5.6%），未植骨组显著高于植骨融合组（P<0.05），结合骨折类型，提示螺钉折断与是否植骨融合有明显关系。研究表明，椎弓根螺钉复位固定仅能达到暂时的稳定，长期的稳定有赖于脊柱自身结构的恢复及愈合，而良好的植骨融合有利于脊柱自身结构的重建，使脊柱获得长期稳定，从而脊柱承载主要压力，以减轻椎弓根螺钉的负荷，对内固定起到保护作用。故我们主张，行后路切开复位椎弓根螺钉固定时，最好行植骨融合，以提高内固定的长久耐性。
3.4 术中是否行椎板减压与螺钉折断的关系
术后断钉例数比较：术中行椎板减压组5例（11.1%）、未作减压组1例（5.9%），椎板减压组显著高于未减压组（P<0.05），提示螺钉折断与术中是否椎板减压有明显关系。术中行椎板减压后，损伤脊柱承受屈伸、轴向压缩、旋转压力的能力丧失，行螺钉内固定术固定后，所受压力将集中在内置物上，尤以螺钉为重，同时也降低了椎体的不稳定性，螺钉断裂的可能性随之加大。故我们主张，术中尽可能不行椎板减压，以提高内置物的稳定性。
3.5 是否使用横杆与螺钉折断的关系
术后断钉例数比较：未使用横杆组4例（10.5%）、使用横杆组2例（8.3%），未使用横杆组显著高于使用横杆组（P<0.05），提示螺钉折断与是否使用横杆关系密切。加用横杆的目的在于使椎弓根钉系统成为一整体，使应力均匀分布在内固定装置中，同时横杆还能提高内固定的刚度，吸收部分结构应变。故我们主张，术中最好加用横杆固定，以提高内固定的稳定性，避免螺钉折断的发生。
3.6 内置物取出时间与螺钉折断的关系
术后断钉例数比较：术后12个月以上取出内置物组5例（38.4 %）、术后9-12个月取出内置物组0例（0.0%），术后12个月以上取出内置物组显著高于术后9-12个月取出内置物组（P<0.05），研究证实，螺钉折断与内置物术后取出过迟关系明显。使用内置物的目的在于维持融合区的稳定性直到骨性愈合，融合完成后若不及时取出，螺钉所承受的压力将随时间延长而加大，最终加大断裂的可能。故我们主张，根据患者的年龄、骨折类型以及植骨融合的质量来决定内置物取出的时间，一般在术后9-12月最佳。
椎弓根螺钉术后折断既可能是诸多因素的综合作用，亦可能是单一原因引起的。
总之，我们应当充分的认识到，椎弓根螺钉断裂的影响因素是多方面的，临床实践者应严格掌握手术适应证，选择高性能螺钉，选择合理的植骨方式，术中尽可能不行椎板减压，使用横杆固定，以及术后及时（一般9-12个月为宜）取出内置物，除此之外，不断提高手术操作水平、加强术后康复活动的指导及保护，这样才能降低椎弓根螺钉术后折断的发生率，从而提高手术术后成功率，减轻患者痛苦和经济负担，避免医疗纠纷的发生。
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论文作者:李志刚 李建涛
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：螺钉论文; 术后论文; 横杆论文; 个月论文; 腰椎论文; 高于论文; 脊柱论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;