宋丽娜
（淄博市中心医院 山东 淄博 255000）
【摘要】 目的：探讨弥漫性轴索损伤治疗的临床护理。方法：回顾性总结在2012年1月-2014年1月收治重型弥漫性轴索损伤患者22例的护理经验。结果：使用日常生活活动（ADL）量表评价病人情况，基本恢复日常生活能力4例，部分恢复日常生活能力12例，严重缺乏日常生活能力明显依赖他人4例，生活完全依赖2例。结论：虽然弥漫性轴索损伤病情危重，致死率高，通过精心护理，对提高DAI患者生存率和改善预后具有重意义。
【关键词】弥漫性轴索损伤；护理；体会
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0305-02
弥漫性轴索损伤（Diffuse Axonal Injuny DAI)是指在特殊外力作用下使脑组织内发生神经轴索断裂而出现一系列病理及生理变化及伴随临床意识障碍为特征的一种特殊类型的脑损伤[1]。以神经轴索及小血管的断裂为特征[2]，采取有效的对症治疗可降低其伤残率及死亡率[3]。其发病率占脑损伤的28%～42%，占重型脑损伤的20%[4]。我院在2012年1月-2014年1月期间共收治重型弥漫性轴索损伤患者22例，经综合治疗及精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 所有22例患者均符合脑弥漫性轴索损伤的诊断标准。其中男14例，女8例，15～30岁，平均32.3岁。车祸伤16例，坠落伤6例。入院时患者均有不同程度的昏迷，按GCS评定标准评分：GCS 3～5 分16例，6～8 分6例。
1.2 治疗方法 所有患者均保守治疗。入院后进入神经外科重症监护室，予持续心电监护，10例行气管切开，4例使用呼吸机辅助呼吸。入院后采用亚低温治疗，脱水剂，抗感染用药，应用大剂量盐酸纳洛酮、安宫牛黄丸及Ca2+拮抗剂[5]、自由基消除等措施，配合并发症的治疗、神经营养药物及早期肠内营养的综合应用，伤后无明显的颅底骨折脑脊液漏常规高压氧治疗。
1.3 结果 对22例病人随访6个月～18个月，使用日常生活活动（ADL）量表(Barthel指数)评价病人恢复情况，其中>60分（基本恢复日常生活能力）4例，40分～60分（部分恢复日常生活能力，需要他人帮助）12例，20分～39分（严重缺乏日常生活能力，明显依赖他人）4例，＜20分（生活完全依赖）2例。
2.护理
2.1基础护理 神经外科病人主要是通过严密监测生命体征及瞳孔、意识、肢体活动等方面严密监测患者。我们采取qh监测血压记录生命体征，持续给予心电监护、血氧饱和度监测等，防止因缺氧、高热而导致脑水肿加重；观察病人意识及瞳孔、肢体肌力变化情况，发现异常应及时报告值班医生，及时处理；加强皮肤护理，保持床单元整洁；加强口腔护理，防止返流及误吸的发生，加强呼吸道管理；加强消毒隔离，防止交叉感染，做到标准预防，严格执行手卫生；严格执行监护室探视陪护制度，确保病人在安静清洁的环境中得到有效治疗。
2.2 降低颅内压 早期DAI患者，由于急性脑出血、脑水肿等原因导致颅内压增高，因此，必须采取有效措施降低颅内压。抬高床头30～45°。以利颅内静脉回流，各种护理操作应尽量轻巧、仔细，尽量避免剧烈的刺激引起患者颅内压剧烈波动。准确记录24h出入量，严密观察患者皮肤颜色、弹性及尿液性状，遵医嘱抽血化验，严密监测电解质情况，保持水、电解质平衡。
2.3 亚低温治疗 亚低温能抑制脑组织的高代谢状态、降低脑组织的耗氧量，从而减轻脑细胞结构蛋白的破坏和弥漫性轴索损伤[6]，首先给予冬眠药物（氯丙嗪+异丙嗪）和镇静药物（咪达唑仑）联合应用，使患者达到镇静冬眠状态，然后使用变温毯给患者降温，通过设置毯帽温度及体温上下限使患者达到目标体温32～34℃。降温速度不可过快，平均每h下降1℃。持续24～48h后，使用变温毯给患者升温，每4h升高1℃[7]。低温治疗经过较长时间运用临床对各种类型脑损伤均有良好的作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆亚低温后可以降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，从而改善脑代谢、保护脑组织。低温容易导致患者冻伤，使用亚低温治疗时应注意以下几个方面：①在降温毯上铺上护理床垫和中单，避免患者皮肤直接和降温毯接触，不使用过厚的护理床垫，以免影响降温效果。②在使用过程中每2h翻身拍背1次，避免肺部感染的发生。寒战明显的患者注意给予盖被保暖，并将各种治疗、护理集中进行，避免患者暴露太久。
2.4 高压氧治疗 高压氧疗近期作为辅助治疗为人们越来越重视，它可以淤提高血氧浓度，增加组织间氧的弥散度；降低血管通透性，减少渗出，减轻脑水肿促进神经功能恢复。护理应做好患者的呼吸道、管路管理，做好患者的肢体约束，防止高压氧过程中发生不良事件。
2.5 气道管理 保持气道通畅，对于肺部感染及呼吸困难患者，应尽早行气管切开，以保证呼吸通畅，防止反复感染；同时适时去除痰液，以加湿液配合雾化吸入，以减少肺部感染的发生。加强翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。确保有效供氧(氧浓度30％～35％)，保持氧饱和度>97％。10例行气管切开，4例使用呼吸机辅助呼吸，使用呼吸机患者定期监测血气，并根据结果及时调整呼吸参数，改善了缺氧状况。
2.6 营养支持 患者入院后立即留置胃管，迷走神经兴奋导致胃酸分泌过多，胃黏膜屏障破坏，易发生应激性溃疡及出血。因此，护理人员需定期抽吸胃内容物，监测胃液颜色；观察患者二便情况，发现异常及时给予处理。本组2例从胃管中抽取出咖啡样胃液，给予持续胃肠减压，冰盐水100ml分次胃内注入，严密观察血压、脉搏、及面色改变，1～3 d后症状消失，安全渡过出血期。进食后便秘患者，给予开塞露纳肛；腹泻患者，给予加强肛周皮肤护理，调整饮食温度，胃内注入蒙脱石散1包tid，通过精心护理患者上述症状消失。
2.7 压疮 是长期昏迷患者常见的并发症，无论如何变化体位，压疮易发部位如骶尾部、髂嵴、顶枕部、双足跟都易发生压疮，尤其是在亚低温治疗过程中，局部皮肤长期受压，加之降温与冬眠药物的联合应用导致血液循环减慢，皮肤弹性降低，简单的操作即可导致长期受压部位皮肤损伤，因此在护理中除了使用气垫床，保持床单的平整、干燥、整洁等基础护理外，亚低温治疗开始，就在腰骶部、髂嵴等易发生压疮的部位贴上渗液吸收贴，同时垫上薄薄软垫，及时更换没有弹性软垫，对压疮的发生起到良好的预防效果。
2.8 深静脉血栓和肺栓塞的预防 患者处于昏迷状态，合并肢体偏瘫，加上亚低温治疗，易合并深静脉血栓和肺栓塞，护理时加强患者肢体的早期被动活动，我院针对预防患者早期深静脉血栓形成，特引进四肢循环治疗泵，q6h应用，每日q2h翻身一次，保持肢体功能位、仔细观察四肢有无肿胀，发现异常及时报告大夫。应用弹力袜，促进深静脉血液回流，防止血流淤滞引起的下肢静脉血栓形成。对于已发生肿胀肢体，及时抬高患肢，对于已发生深静脉血栓患肢，严禁按摩。多喂水，降低血液黏稠度。保持二便通畅，避免因腹压增高影响下肢静脉回流。
2.9 康复护理 应及早开展康复锻炼。早期昏迷的患者给予听觉、嗅觉、视觉、味觉、触觉等多种感觉刺激，促进觉醒同时反复呼唤患者姓名，有目的地和患者讲话；对于病情恢复良好病人，护理人员应给予四肢屈伸和肌肉收缩等主动机体功能锻炼指导，同时辅以按摩、针灸等，以促进康复。
2.10 心理辅导 由于DAI患者或多或少存在部分神经功能缺损，或有不同程度的后遗症如头痛、失眠、躯体移动障碍、失语等产生，患者易发生悲观、焦虑情绪，责任护士应及时与患者及家属沟通，多多鼓励安慰患者，对患者采取有效的安慰和开导，鼓励其战胜疾病的信心。同时指导患者及家属有效的功能锻炼，帮助其更好的参与到功能恢复中来。
3.小结
通过对22例DAI患者的护理实践，体会到弥漫性轴索损伤患者昏迷时间长，并发症多，伤残率高，死亡率高，治疗上应给予治疗，护理上应严密的病情观察、规范的护理操作、细致的基础护理和并发症防治，尽早发现异常临床征兆，通过精心的护理，对提高DAI患者生存率和改善预后具有重意义。
【参考文献】
[1] 王健等.弥漫性轴索损伤的最新进展与诊断治疗[J].医学信息，2014，27(7)：663.
[2] 徐锐.弥漫性轴索损伤的临床研究进展[J].中国医药指南，2013，76 -77.
[3] WANG Hongcai，MA Yanbin.Experimental models of traumatic axonal injury [J].Journal ofClinical Neuroscience，2009，17(2)：157-162.
[4] 廖洪民等.弥漫性轴索损伤37 例[J].临床医学，2012，32(1)：8-9.
[5] 范晓峰,周纯.安宫牛黄丸联合尼莫地平治疗弥漫性轴索损伤98例临床分析.浙江中西药结合杂志，2014， 24（2）：158-159.
[6] 王刚，田力学．亚低温治疗重度颅脑损伤的临床进展．神经疾病与精神卫生，2001,1(2):53-54.
[7] 徐林林.重度颅脑外伤患者亚低温治疗的护理.中国临床护理，2014,6（3）：221
论文作者:宋丽娜
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/22
标签：患者论文; 弥漫性论文; 损伤论文; 低温论文; 日常生活论文; 肢体论文; 发生论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;