陈 栋 李中实 石东平 蒋 欣 赵景鑫
卫生部中日友好医院 北京 １０００２９
【摘要】 目的 探讨颈性眩晕发病与椎动脉供血区脑血流量的变化及其发病机制.方法 颈性眩晕患者９３例,年龄２６~８０岁,平均５４．５岁.病程１周~３０年,平均４６．２个月.由颈椎运动负荷试验诱使颈性眩晕患者其发病,同时使用近红外光谱仪动态观察患者左右两侧椎动脉供血区脑血流量的变化及其诱发症状情况.结果 ９３例患者中,被颈椎运动负荷试验诱发颈性眩晕发病者８５例,阳性率为９１％;近红外光谱仪检测椎动脉供血区脑血流量异常改变者８２例,阳性率为８８．２％.左右两侧椎动脉供血区脑血流变化的阳性率分别为６９．９％和７６．３％,两者间无统计学差异.结论 颈性眩晕发病与椎动脉供血区脑血流量变化有关,左、右两侧椎动脉在颈性眩晕发病上权重相当.颈椎运动负荷试验和近红外光谱仪检查有助于颈性眩晕的诊断及鉴别诊断. 【关键词】 颈性眩晕,发病机制,近红外光谱仪,交感神经,椎动脉【Abstract】objective Tostudytherelationbetweenthechangesofcerebralbloodflowandcervicalvertigo,andresearchthepathogenesisofcervicalvertigo． Methods ９３patientswithaverageageof５４．５year－oldwererandomlyselectedfromthepatientsofvertigo,whowerediagnosedofcervicalvertigobyanalysisoftheirmedicalrecord,examinationandtheeliminationoftheothertypesofvertigo．Thenthepatientisaskedtotakethecervicalmotionloadtest．Atthesametime,thepatient??sinducedsymptoms,theNIRScurveanditsdatachangesaredynamicallyobserved．Results ８５patientsareinducedtosymptomswithincidenceof９１％．NIRSchangesarefoundin８２patientsof９３withadiseaseincidenceof８８．２％．Among８２cervicalvertigopatientswhohavetheNIRSchanges,６５arefoundwithchangesinthebloodsupplyingareaofleftvertebralartery(６９．９％),and７１arefoundwithchangesinthebloodsupplyingareaofrightvertebralartery(７６．３％)．Thereisnoobviousdifference(p＞０．０５)betweentheleftandtherightside．Conclusion Cervicalvertigoisrelatedtothedysfunctionofvertebralartery,．Thereisnoobviousdifferencebetweentheleftandtherightareassuppliedbyvertebralarteryinpathogenesisofcervicalvertigo．Thecervicalmotionloadtestcombi【nKeedywwiotrhdsN】I:RSisvaluableforthediagnosisofcervicalvertigo． CervicalVertigo;Pathogenesis;Nearinfraredspectroscopy;Nervussympatheticus;Vertebralartery 【中图分类号】R６８１．５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０８８－０２
颈性眩晕(cervicalvertigo)是指由颈椎疾病引起的、以眩晕及交感神经症状为主的症候群.其发病机制不清楚,有脑供血不足、交感神经源性及颈髓损伤等学说,其中脑供血不足与颈性眩晕发病的关系引人嘱目[１,２,１７,２７].但颈性眩晕是否为脑缺血所致、脑的哪一部分组织缺血、是颈动脉还是椎动脉或哪一侧的椎动脉缺血、脑缺血与本病出现的复杂症状究竟有无因果关系等问题均属未知.本研究应用颈椎运动负荷试验[３]诱使颈性眩晕患者发病,并通过近红外光谱仪(near－infraredspectroscopy,NIRS)动态观察患者左右两侧椎动脉及颈动脉供血区脑血流量的变化及其诱发症状情况.探讨颈性眩晕发病与颈动脉、椎－基底动脉供血的关系及其发病机制. １ 资料与方法
１．１ 病例纳入标准 首先经神经内科、耳鼻喉科、眼科、心内科及妇科等检查排除颅脑性、耳鼻源性、眼性、心源性、药源性以及感染、中毒等疾病所致的眩晕.颈性眩晕的诊断参考项目为:a．有典型的眩晕病史:以眩晕为主诉,伴有恶心,呕吐,耳鸣,视物不适,眼睛干、胀、涩或视物模糊等,出汗,心悸,血压不稳、头颈肩部疼痛及上肢麻木等症状.b．眩晕发病具有特殊的诱发体位:如起/卧床、翻身、低头、仰头或转头等头颈部活动时颈椎处于某特殊体位而发病.c．影像学有颈椎不稳表现:判断标准是测量颈椎过伸过屈侧位X 线片相邻椎体间的相对位移距离,过伸/过屈≥２mm 或过伸过屈绝对值之和≥３mm 即可诊断为颈椎不稳,并相应分为屈曲型不稳、伸展型不稳和混合型不稳[４].d．颈椎运动负荷试验阳性.上述颈性眩晕的诊断参考项目中a、b两项必备,c、d两项中至少满足一项.眩晕程度以视觉模拟评分法(VAS)进行量化,１－３分为轻度,４－７分为中度,８－１０分为重度[４]. １．２ 一般资料 ２００９年５月－２０１１年４月来自我院门诊及病房符合上述颈性眩晕诊断标准的患者９３例,其中男性１７例,女性７６例,年龄２６~８０岁,平均５４．５岁;病程１周~３０年,平均４６．２个月.９３例患者中眩晕７６ 例(８１．７％),眩晕程度轻度４例,中度２７例,重度５１例,无症状１１例. 经颈椎过伸过屈侧位X线测量,其中存在明显颈椎不稳者８０例,过伸型５４例(６７．５％),过屈型１５例(１８．８％),混合型不稳１１例(１３．７５％);另外,随机选取３２例患者作为正常对照组,其均未出现过上述颈性眩晕症状及X线测量异常.
１．３ 方法 本研究使用３台日本滨松公司生产的近红外光谱仪(NIRO－５００) 动态检测脑血流量变化.３组探头分别固定于来自两侧椎动脉供血的枕外隆凸左右两侧２cm 处和来自颈动脉供血的前额正中部.令患者分别连续进行其颈椎所能达到的最大程度的前后屈伸运动及左右旋转运动各３０次(频率:１ 次/秒),采用NIRS定性诊断标准[５]动态观测并记录NIRS的曲线变化及其被诱发出的症状情况.
２ 结果２．１ 颈性眩晕的诱发症状 ９３例患者中,通过颈椎运动负荷试验诱发颈性眩晕发病者共８５例,总阳性率为９１％.其中眩晕８２例,头颈痛３２例、恶心者１０ 例、出汗６例、心悸５例、视物不适４例.眩晕程度轻度４例,中度２７例,重度５１例,无症状１１例. ２．２ 颈椎运动负荷试验对脑血流量的影响２．２．１ 颈性眩晕患者左、右椎动脉供血区血流变化的比较 在颈椎运动负荷试验中NIRS异常的８２例中,左右两侧脑血流同时发生变化者５４例,左侧有变化而右侧无变化者１１例,左侧无变化而右侧有变化者１７例,左右两侧都无变化者１１例,单纯左侧阳性率为６９．９％,单纯右侧阳性率为７６．３％,而总阳性率为８８．２％.对左右两侧结果进行卡方检验,x２＝０．８９３,P＞０．０５(表１).左右两侧脑血流同时发生变化的５４例中左侧升高右侧降低者１０例,左侧减低右侧升高者１６例.２．２．２ 正常对照组 正常对照组中３２例患者,均未诱发出颈性眩晕症状,颈动脉及椎动脉供血区血流也均未见明显变化.
３ 讨论３．１ 眩晕与脑血流量的变化 颈性眩晕是指由颈椎病引起的、以交感神经症状为主的症候群,其临床症状极其繁杂,其表现又不尽相同,多无阳性体征,确切发病机制不清楚.目前国内外研究本病惯常使用的CT、MRI、MRA、ENG、BAEP、EEG、TCD等检查方法仅能提供患者未发病状态下的脑血流速度、颈动脉压力以及脑电活动等信息,对本病的诊断价值有限.国内外尚无颈性眩晕患者的诱发试验,也未见发病时脑血流量变化的动态监测报告[６,７]. 从解剖学角度分析,脑血流主要来源于颈动脉和椎－ 基底动脉二个供血系统,二者相对独立,前者主要供应脑的前部组织;后者分为左右二条穿行于颈椎橫突孔在颅底汇合为基底动脉入脑,主要供应脑的后部组织,包括脑干、小脑、部分大脑皮层及前庭系统.关于椎动脉的血流变和解剖学的研究已经得出近乎一致的结论:左侧椎动脉直径大,走行直,变异少,在椎－基底动脉系供血中左侧椎动脉占主导地位[８－１０]. 表１ ９３例颈性眩晕患者左右两侧椎动脉供血区脑血流量变化比较表
课题是关于动态监测颈性眩晕发病时脑的功能状态变化的研究,结果表明在颈性眩晕发病时,其脑血流量发生了变化,无论单侧还是两侧的椎动脉供血发生变化均可导致颈性眩晕发病,左侧检查NIRS阳性率为６９．９％,右侧检查其阳性率为７６．３％,左右两侧检验无统计学意义,提示颈性眩晕的发病与椎动脉供血区的脑血流量变化有关,在其发病机制中左右两侧椎动脉权重相当.３．２ 颈性眩晕的发病机制 颈椎运动负荷试验是如何诱发颈性眩晕患者的脑血流发生变化而发病的呢? 在颈性眩晕患者的临床表现中极为重要的特点即颈椎不稳引起很多学者注意[３,４,７,８,].９３ 例患者中,在颈椎过伸过屈功能位表现出颈椎不稳的有８０例,占８６％;根据其X线片将颈椎不稳分为屈曲型不稳、伸展型不稳和混合型不稳３ 种类型,其中伸展型不稳的比例相对较多(６７． ５％),与本病临床中患者对头颈部过伸有恐惧感,不敢仰头多于过伸体位发病情况相吻合.其他在颈椎功能位X线片中未表现出颈椎不稳的患者可能与其摄片时因眩晕症状等不适导致颈椎不能做出合格过伸过屈体位有关.
椎动脉的血流变化主要受交感神经调节,交感神经的感受器广泛地分布于椎动脉壁、椎间关节囊、硬膜囊壁、神经节被膜等处.在颈椎不稳的情况下, 颈椎较大幅度的活动就可能过多地刺激了存在于颈部软组织的交感神经感受器,继而引起交感神经兴奋,导致椎－基底动脉收缩,脑血流量发生变化,诱发颈性眩晕临床发作.另外,由于颈椎不稳的反复性局部刺激,交感神经感受器周围出现炎症改变,使其感受器的兴奋阈值降低,颈椎小范围的活动时也可以诱发本病发作.这也可以解释本病发病过程中病人颈椎不敢做任何活动.当颈椎劳损、外伤或颈椎肌肉无力(多见于女性、长颈者)时,颈椎的动力稳定因素受到负面影响,也是颈性眩晕的致病因素之一;当合并椎管狭窄时,椎管内的硬膜等组织更加容易受到颈椎不稳的影响,其周围的交感神经感受器可因机械性刺激而引起交感神经兴奋,进而诱发本病.颈椎运动负荷试验是一种非介入性无创的物理试验方法,近红外光谱仪是可以动态监测脑血流量变化的仪器,二项检查方法可应用于颈性眩晕或眩晕的诊断及鉴别诊断.
综上所述,颈性眩晕发病与椎动脉供血区脑血流量变化有关.椎－ 基底动脉供血区脑血流无论增加或减少改变均能诱发颈性眩晕发病;在诱发颈性眩晕发病上左、右椎动脉权重相当;颈椎运动负荷试验和近红外光谱仪检查有助于颈性眩晕的诊断及鉴别诊断.
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论文作者:陈栋 李中实 石东平 蒋欣 赵景鑫
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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