广元市中医院 四川广元 621700
我国人口老龄化趋势严重，关注老年人群健康、提高老年人生活质量及防治老年疾病是我国面临的一项重大课题。而便秘作为老年人群中的一种常见病症，其患病率高达11.5-24%不等，且随年龄增加有升高趋势[1]，严重干扰老人生活质量和健康状态，并可诱发心绞痛、心肌梗死、脑出血、猝死、疝气、痔疮出血、肛裂、脱肛、甚至痴呆、直肠癌等［2］。便秘在老年人群中遍存在，通便药物的使用也极其泛滥，很多老年人长期依赖通便药物，且随着病程增加，便秘药物的使用剂量也随之增加，甚至最终予任何通便药物均无效，给老年人的生活带来极大困扰。此外老年人常常多种疾病并存，口服药物种类繁多，和通便药物共同使用难免造成疗效干扰，及导致胃肠功能损伤。更为棘手的是很多老年患者服药、进食困难，药物耐受性差，服药依从性差，增加了便秘的治疗难度。中药贴敷神阙穴治疗老年功能性便秘，改良了通便药物剂型，便于操作，方便患者使用。它具有所有中医外治法的优点：（1）避免增加胃肠道负担。（2）避免药物有效成分被各种酶类及消化液的分解破坏。（3）透皮吸收，直接作用于肠道，避免人体各种屏障对药物吸收的影响。
穴位贴敷疗法最早见于《五十二病方》，记载了芥子泥贴敷于百会穴，可治疗毒蛇咬伤；明清时期，穴位贴敷疗法逐步走向成熟，并且出现专著，系统整理外治贴敷方其中最有名的为吴尚先所著《理瀹骈文》[3]，为现代穴位贴敷疗法的研究及应用奠定了基础，书中记载：大黄30 g、巴豆15 g、葱白10根，麝香1 g，研末后用酒曲适量调膏，贴于脐部，治疗热结型便秘疗效明显。用醋炒葱白至极热，用布包熨肚脐部，每天熨之，主治阴寒积滞及阳虚便秘。现代马玉侠整理前人经验著有《中医天灸疗法大全》[4]记载：甘遂3 g、食盐3 g、丁香1 g，生姜汁适量调成膏，贴敷于神阙、支沟、天枢穴，可治疗大便秘结，气秘、虚秘、冷秘。巴豆2 g、吴茱萸6 g、肉桂3 g，生姜汁适量。
中药穴位敷贴是针灸中相对特殊的治疗方法，它能够充分利用药物对腧穴的刺激作用、经络的放大效应及药物的药理功效而综合起作用，它既保留了针灸中有关经络腧穴的精华又巧妙地避免了针灸临床中的诸多人为、不定因素的干扰，临床应用甚广。随着国内外“透皮给药系统（TTS）”的出现，这一方法日益得到人们的重视。国内己有不少人进行专门研究，尤其是TTS与中医经络腧穴相结合，为中医外治法开拓了广阔的前景。
TTS具有如下优势：①可避免肝脏的首过效应和药物在胃肠道的灭活，药物的吸收不受胃肠道因素的影响.减少用药的个体差异。②维持恒定有效血药浓度或生理效应，避免口服给药引起的血药浓度峰谷现象，降低毒副反应。③减少给药次数，提高治疗效能，延长作用时间，避免多剂量给药，使大多数病人易于接受。④使用方便，患者可以自主用药，也可以随时撤销用药。
皮肤是人体的最外层组织，直接与外界接触，对人体有重要的保护作用，能阻挡异物和各种有害因素的侵入，也阻留机体内体液和生理必须成分的损失，同时又具有汗液和皮脂的排泄作用。皮肤是由表皮、真皮和皮下脂肪组织组成。药物透入皮肤的途径，目前认为主要有两条：其一为透过完整表皮，其二通过毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附属器进入皮下组织。影响药物透皮吸收的因素很多，局部的温度，腺体的多少，角质层的厚度，皮肤深层血流的速度等都会影响最终的药效。而中药穴位敷贴可以加速药物的吸收。腧穴处的皮肤具有阻抗低、电容大、电位高的电学特性，有特异的声学、热学变化，这些可能都有利于药物的吸收。而贴敷可使腧穴局部形成一个很小的密闭系统，使局部温度升高，毛囊、汗腺和皮脂腺开放，促进皮肤的水合作用（皮肤外层角蛋白或其降解产物具有与水结合的能力，称为水合作用）使角质层软化，增加皮肤的渗透性。同时局部血液流动加速，促进吸收。[5]
经络输穴对良性刺激作用的放大效应。《灵枢?九针十二原》谓腧穴是“神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，即腧穴不是简单的皮肤肌肉血管神经的随意堆砌，经络也不是一个简单的体表循行路线，而是体内多种功能系统的综合概念。现代研究认为，经穴对药物具有放大效应，经络输穴与脏腑组成一个多层次、多功能、多形态的立体调控系统。当中药贴敷在位上时，影响其多层次的生理功能，在这种循环感应过程中，它们之间产生相互激发、相互协同、作用迭加的结果，导致了生理效应的放大，而非血药浓度的短暂提高。
神阙穴归属于任脉，任脉与督脉相表里，共统人身百脉，交通五脏六腑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于经络可运行气血，又有调节脏腑阴阳平衡的作用，选取相应的药物贴敷脐中，通过药物不断刺激局部腧穴，以疏通经络，调理气血，故在穴位贴敷中，神阙为首选，现代医学[6]认为，脐部为胚胎发育中是腹壁的最后闭合处，表皮角质层最薄，屏障作用最弱，药物易于透皮弥散，从而被人体吸收，进入下腔循环。透皮给药不经过消化系统，避免对消化道的刺激，以及对药物成分的破坏。从而更好地发挥药效。中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘的穴位多选用神阙穴，因神阙穴为人体先天之本源，并与全身经脉脏腑有密切关系。
赋形剂作为穴位贴敷用药的重要组成部分，对药效的发挥起辅助作用。各医家使用的赋形剂不同，治疗效果也不同。目前使用较为普遍的赋形剂有：醋、姜汁、蒜泥、蜂蜜、食用油、甘油、乙醇等。其中醋性温，味酸苦，归肝经、胃经，有消瘀散积、矫正异味之功，是良好的药用辅料；生姜汁芳香性辛，具有行血、散寒之效；大蒜汁性温、味辛，有解表散寒、健脾开胃、消谷化食的功效，且能癖邪恶、破冷气；乙醇味辛、性温，归心、肝、肺、胃经，《内经》记载：酒为水谷之悍气，故有温经通脉、行药势之功；蜂蜜、植物油、甘油等性平、缓，能调和药性，保护皮肤，且利于药物有效成分析出。现代研究认为，选取具有刺激性的赋形剂效果更佳。主要原因有：（1）它能破坏角质层细胞间脂质的屏障，刺激局部皮肤，使细胞膜通透性增强，皮肤角质层含水量大增，膨胀成多孔状态，细胞间隙增大，其穿透速度可增加4-5倍[7]。（2）刺激性辅料具有较强的蒸汽压，贴敷在穴位后，形成难以蒸发扩散的密闭状态，配合热源的辐射作用，使药物浓度剧增，浓度升高，产生较大的透皮压，可使透皮能力提高8-10倍[8]。
在药物选择上主要有单味峻下药物，如大黄、芦荟，辩证选择疏肝行气、温中散寒、活血化瘀、益气健脾、峻下逐水等类别中药，如厚朴、枳壳、吴茱萸、细辛、乌药、三菱、莪术、黄芪、当归、牵牛子、甘遂等[9]。山东中医大学张中原于作了脐疗治疗便秘的古今综合文献研究，研究显示脐疗治疗便秘涉及频次最高的前20名药物有：大黄86频次、芒硝48频次、枳实29频次、厚朴26频次、盐24频次、葱22频次、皂角17频次、冰片15频次、当归15频次、黄芪12频次、巴豆11频次、生姜11频次、桃仁10频次、淡豆豉9频次、麝香9频次、甘遂8频次、牵牛子8频次、生地黄8频次、白术7频次、槟榔7频次。其中老年人便秘常用药物依次党参、黄芪、首乌、当归、生地、肉苁蓉；生白术、黄芪、生地黄、生大黄、枳实、沉香、冰片、麝香等；脐疗治疗便秘的方式以敷脐最常用占105频次，其次为填脐60频次，膏贴脐10频次等。脐疗治疗便秘药物使用的介质以醋23频次、乙醇21频次、蜂蜜12频次、香油7频次，为主要敷形剂。[10]
目前已有很多临床研究证实了穴位帖敷治疗便秘确有疗效。俞婷婷等人[11]通过检索 PubMed、EMbase、Cochrance图书馆、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网和万方数据库，收集采用中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘的随机对照试验，检索时间均为从建库至2013年12月，进行Meta分析。研究共纳入15篇文献，包含1412例患者，结果显示各亚组分析中实验组有效率均高于对照组、复发率低于对照组、不良反应无统计学差异。但在纳入的文献中多数样本量小，且方法学质量较低，只有1/3的文献报告了随机序列的产生，没有文献提及分配隐藏及盲法实施等内容，无法判断其是否真正遵循RCT方法，此外，纳入的文献中有一半未描述研究对象具体的中医证型，这在一定程度上降低了证据的适用范围。希望今后有更好的研究，严格遵循随机序列的产生、分配隐藏和盲法的实施，将扩大样本量，延长干预和随访时间，进一步验证中药神阙穴贴敷治疗便秘的疗效。
参考文献：
[1]于普林，李增金，郑宏，等．老年人便秘流行病学特点的初步分析［J］．中华老年医学杂志，2001，20（2）：132-134）.
[2]杜喜琴，王旭良．浅谈中老年人便秘的原因、危害及调护［J］．中外健康文摘，2011，8（31）：270－271.
[3]吴尚先.理瀹骈文[M].北京：中国中医药出版社，1995：263-265.
[4]马玉侠.中医天灸疗法大全[M].济南：济南出版社，2011：92.
[5]刘强，吕志平中药经皮给药制剂的进展及发展趋势.中医外治杂志，2004：13（1）：31.
[6]张洁.论药物的性味在穴位贴敷疗法中的作用[D].福州：福建中医学院，2005.
[7]张岱银.从生物的泛胚泛控论试述中医内病外治的作用机理[J].中医外治杂志，1997，（4）：3-5.
[8]贾一江.当代中药外治临床大全[M].北京：中国中医药出版社，1991：10.
[9]曲萌，马晓莉.穴位贴敷治疗便秘的临床研究进展[J]，医学研究与教育，2013，30（2）：76-81.
[10]张中原.脐疗治疗便秘的古今文献研究[D].山东：山东中医药大学，2012：2-4
[11]俞婷婷，赵若华，俞晓莲，等.中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘疗效的Meta分析[J].中国全科医学，2014，9，17（26）：3109-3112].
论文作者:高冬梅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/28
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