刘海红
北京市房山区中医院神经内科 102488
患者女，64岁，农民。主因头痛6天于2013-2-22 09：28入院。入院前6天因情绪激动后出现头痛，以双颞侧、枕部为著并向腰部放射，无恶心、呕吐及肢体活动障碍，测血压180/100mmHg，自服尼莫地平、止痛药等，后血压为120/90mmHg，但上述症状未见缓解，故收住院治疗。既往高血压史15年，最高180/100mmHg，间断口服尼莫地平治疗，血压在135-140/80-85mmHg之间。查体：BP140/90mmHg P60次/分 R20次/分 神志清楚，语言流利，右利手，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，心肺体征无异常，四肢肌力5级，肌张力正常，锥体束及脑膜刺激征（–）。头CT（2013-2-22）见下图1）：双侧脑室后脚高密度阴影，右侧脑室体旁脑梗塞，第三脑室扩张。心电图正常，颈血管彩超：颈动脉粥样硬化，尿素氮4.3mmoL/L肌酐44umol/L甘油三酯1.44 mmoL/L低密度脂蛋白2.35 mmoL/L胆固醇4.29mmoL/L，空腹血糖6.0 mmoL/L。入院诊断：1、脑出血（脑室出血）2、高血压3级 极高危组 3、腔隙性脑梗塞 入院后予卧床休息，20%甘露醇125ml静脉点滴Q12H，对症止痛，口服替米沙坦降压，保持大便通畅等。患者血压在130-140/80-90mmHg之间，头痛略缓解，于2013-2-24 11时出现右眼睑下垂，眼球内收、上视下视受限，瞳孔散大5mm，对光反射消失，患者出现动眼神经麻痹症状，无其他症状加重。复查头颅CT结果同前，为进一步确诊行头颅核磁共振回报：基底节区脑梗塞，额叶缺血灶，双侧脑室内出血。行CT血管成像检查（2013-2-25下图2）：左后交通动脉瘤 脑室出血 右交通动脉粗建议脑血管造影检查。向家属交代病情，家属拒绝立即进一步治疗，即予脱水、对症、扩容治疗。动眼神经麻痹无变化。于2月27日11时患者于言谈中突然出现剧烈头痛、呕吐、血压升高220/130mmHg，脑膜刺激征（–），考虑动脉瘤破裂，迅速泵入乌拉地尔降压，甘露醇脱水，使血压降至140-160/90-85mmHg左右，患者仍持续头痛，6小时后右侧肢体肌力5ˉ级，巴氏征（+），克氏征、布氏征均（+）。21小时后患者神志清楚，精神弱，右颞顶及枕后部疼痛，动眼神经症状同前。转至专科医院就诊，2013-3-15出院，出院诊断：蛛网膜下腔出血 右后动脉瘤破裂（夹闭术后）颈内动脉-后交通左侧大脑中动脉动脉瘤 脑室腹腔分流术后 高血压3级 极高危组 患者康复治疗后四肢肌力对称，病理征（-），现遗留右侧动眼神经不全麻痹。
图1 2013-2-22
图2 2013-2-25
讨论：蛛网膜下腔出血（SAH）占所有脑卒中的5%-10%，年发病率6-20/10万[1]。颅内动脉瘤为最常见的发病原因，占50%-85% 对SAH患者应进行性选择血管造影检查，了解有否动脉瘤存在和其解剖学特征（1级 证据等级B），当无法进行常规血管造影时可考虑行MRA或CTA检查[2]。该患者住院期间进行了充分的有理有据的检查，明确了诊断，特别出现动眼神经麻痹为颅内动脉瘤的佐证，强烈建议进一步治疗，患者家属拒绝并签字，但是最终手术治疗。在临床工作中须认识到疾病的特征和进展过程，然而更需要把疾病对患者的危害降低到最低。
参考文献：
[1]刘鸣 神经病学 人民卫生出版社2005：173-176
[2]王彬彬 卢旺盛 海军总医院学报 2010：9 157
论文作者:刘海红
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/17
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