李骥
（河北省香河县中医医院 河北廊坊 065400）
【摘要】目的：探讨急性肩关节脱位患者临床治疗方法效果。方法：选取2014年6月～2015年6月收治的急性肩关节脱位患者36例临床治疗方法资料进行分析。结果：本组48例，均经采用此法一次复位成功。术后拍肩关节对应关系正常，合并撕脱骨折对位良好，未发生再骨折及血管神经损伤等并发症，固定8～28天。单纯肩关节脱位去除外固定后，经加强功能锻炼，功能完全恢复。结论：急性创伤性肩关节前脱位一经诊断即应及时进行闭合复位，这不仅可及时减缓患者痛苦，而且越早处理，越易于复位。拖延耽搁，只会使肿胀更为严重，肌肉痉挛更为明显，必然会增加复位的难度。
【关键词】急性肩关节脱位；手法复位；手术复位
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0070-02
肩关节脱位十分常见，国内外不少统计认为在四大关节脱位中，肩关节脱位仅次于肘关节脱位而占第二位。但上海戴克戎的统计显示肩关节脱位最多，在六大关节脱位中占67.6％[1]。创伤性肩脱位虽可发生于各年龄组，但大数量的统计表明其发病高峰年龄为20～30岁及50～70岁，男性发病多于女性。选取2014年6月～2015年6月收治的急性肩关节脱位患者36例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性肩关节脱位患者36例，其中男性24例，女12例，年龄49～72岁，平均年龄59±3岁。其中肩关节脱位12例，肘关节脱位8例，髋关节脱位16例，除6例合并有骨折。
1.2 方法
1.2.1前脱位
1.2.1.1手法复位：应重视第一次脱位的治疗，主要原则为尽早整复。脱位数分钟内，无明显的疼痛和肌肉痉挛，仅在躯干侧方沿着躯干纵轴平行方向牵引伤肢，即可复位。当上术手法无效时，或不能除外骨折等副损伤时，应避免再作复位，以免加重损伤。应坚持无损伤整复原则，必须消除肩胛带肌肉痉挛，即在无痛情况下进行复位。一般采用血肿内麻醉即可获得整复，除非药物过敏、局部皮肤损伤或脱位时间已超过一天者[2]。①手牵足蹬法：病人仰卧于诊疗台上，伤侧上肢平置体侧，施术者双手握住病人手腕沿躯干纵轴牵引，并以与伤肩同侧的足部(脱鞋)蹬在病人伤侧腋下的胸侧壁作反牵引。术者藉另侧下肢站立，双上肢伸直，身体后仰，依靠体重作持续牵引，肱骨头被牵引下移后常自行滑入而关节盂内。如1～2分钟后无复位感，可将伤肢作内外旋转，同时将蹬在腋窝的足作内翻动作，以向外推挤肱骨上段，使肱骨头复位。②俯卧悬锤法：为副损伤最少的方法，尤其适用干老年患者。病人俯卧于诊疗台边缘，伤侧上肢自台缘下垂，腕部悬以10kg重锤作牵引[3]。保持该姿势10～20分钟，一般均可自行复位。③牵引回旋法：病人仰卧，屈肘。施术者一手握住病人手腕，另手握住肘部在轻度外展位持续牵引，助手以手或布带兜住病人侧胸壁作反牵引。保持牵引1～2分钟后，轻柔外旋上臂至正常外旋度80％左右，在继续牵引下逐渐内收上臂，使肘部向体前中线靠拢，达极度内收位后内旋上臂，亦即让伤侧手摆向对侧肩部，此时可感觉到肱骨头滑入肩胛盂。本法乃利用杠杆作用复位，若应用不当或用力过大，可导致肱骨干、肱骨颈骨折、旋转袖撕裂、腋动脉或臂丛神经损伤。年龄较大的病人(尤其是女性)往往伴有骨质疏松，忌用该法。
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由于40岁以上的老年病人进行激烈和大幅度活动的机会减少，习惯性脱位的发生率不高，一般主张非严格地固定和早期肩部有限活动。理由是老年人肩关节脱位后很容易引起肩关节粘连，造成永久性肩关节功能障碍。故在整复后，用三角巾固定即可。三天后，急性疼痛缓解，即应进行肩关节的小幅度活动，包括在三角巾悬吊下前屈，内收和俯身回旋摆动。手腕全幅度功能活动，肘关节自90°位进一步屈曲的锻炼。在三周内禁止外旋，限制外展在45°以内[4]。三周后去除三角巾，增大活动幅度，必要时辅以理疗和按摩，但要避免强力被动活动。
1.2.1.2手术复位 对少数手法整复失败的病例，应该考虑是否有下列影响因素：①伴有肱骨外科颈或解剖颈骨折。②老年人可能发生旋转袖嵌在盂窝前方与肱骨头之间，如一隔帘。③肱二头肌腱向后滑脱而介于盂窝与肱骨头之间。④关节囊下部被吸入关节间隙，见于超外展型脱位。⑤囊外脱位但是关节囊破口较小，使肱骨头无法还纳。遇到这几种情况时，往往需要手术开放复位。
1.2.2后脱位 肩关节后脱位整复成功的关键仍然是良好的肌肉松弛[5]。麻醉后上臂稍外展，在屈肘位沿上臂长轴作持续牵引，助手以拇指在伤侧肩部协助下压肱骨头。保持牵引并内收上臂，当肢骨头接近盂缘后，先外旋后内旋上臂，脱位即可整复。复位后，以肩人字石膏固定于外展30°、轻度外旋、后伸位。固定期间进行手、腕功能锻炼。三周后移除外固定，立即进行功能锻炼，方法同前。
新鲜肩关节后脱位手法复位一般均能成功，问题在于后脱位的漏诊率太高，待发现时往往已是伤后数月或更长，从而造成手法复位困难。陈旧性后脱位需行手术治疗。
2.结果
本组48例，均经采用此法一次复位成功。术后拍肩关节对应关系正常，合并撕脱骨折对位良好，未发生再骨折及血管神经损伤等并发症，固定8～28天。单纯肩关节脱位去除外固定后，经加强功能锻炼，功能完全恢复。
3.讨论
肩关节的骨性形态不能为关节提供稳定，其稳定性有赖于关节囊和韧带的完整性、肌肉(特别是肩旋转袖)的张力以及精细的神经肌肉平衡。上述软组织结构能确保肩关节在大幅度的运动范围内维持稳定，而慢性损伤和年龄老化将削弱软组织稳定结构，增加肩关节损伤率。
向前损伤，伤侧肩峰明显凸出，其下方软组织扁平或下陷，失去肩部原有的圆隆外观而呈方肩畸形。自肩峰到肱骨外上髁的长度较健侧增长。伤侧上臂处于内旋位并与躯干稍分开而保持20°～30°夹角，病人常将身体倾向伤侧以保持上臂于下垂线位。病人拒绝任何上臂进一步内收或内旋动作，仅能忍受轻度外展和外旋。使伤侧手掌接触对侧肩峰时，伤侧肘部不能与胸壁接触，反之使伤侧肘部与胸壁接触时，手掌即不能触及对侧肩部，称为Dugas征阳性，提示有肩关节脱位。整复后如Dugas征转为阴性，提示复位成功。触诊可扪及隆起的肩峰，其下方有空虚感。在三角肌内缘和胸大肌外缘之间，可扪及圆形的肱骨头。由于肿胀，常不能扪及喙突[6]。X线检查不仅可以明确脱位类型，而且有助于了解是否伴有骨折、骨性缺损、盂缘磨损或钙化以及游离体。肩脱位时该线中断或增宽。复位后必须重复X线检查以明确脱位与骨折的复位情况。
向后损伤，全身大关节脱位中，肩关节后脱位的漏诊率最高，首次就诊的漏诊率可达60％。漏诊的原因为检查不细致、X线片的投照位置和质量不理想。伤后即有肩后剧痛，肩后肩峰下区明显压痛。病人常将伤臂抱在胸前。肩峰下后脱位的典型表面为上臂固定于中立位或内收内旋位，不能外展外旋，而盂下和冈下后脱位时，上臂交锁于轻度外展（30°）和内旋位，但不能进一步外展。检查者应该从前、后、上方观察以及对比双侧肩部。肩前部平坦而喙突异常前凸[7]。在肩后肩峰下可看到和扪及圆隆的肱骨头。肩峰下后脱位的前后位X线片常报告为阴性，而且冈下后脱位也难以与锁骨下前脱位相鉴别，故应再摄取腋窝位或肩胛骨切线位。
一般而言，肩关节前脱位的闭合复位，并不需在麻醉下进行。个别肌肉发达者，无麻醉复位有一定困难，可以给以适当麻醉，以使肌肉痉挛放松，使复位易于进行[8]。肩关节后脱位均可采用无麻醉下闭合复位，复位时沿畸形位牵引，并轻柔外旋上臂，同时于肩后侧向前推挤肱骨头，即可感知复位的滑动和响声。个别肌肉发达者可于麻醉下进行复位。复位成功后，应将上臂固定于躯干3～4周，以利损伤组织的愈合。
【参考文献】
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[8]王军，刘晓慧，崔青等．小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的术后康复[J].中国矫形外科杂志，2008，10：792．
论文作者:李骥
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/3
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