王春 刘伟 耿万明 高广阔
首都医科大学附属北京胸科医院100149
摘要 目的：探讨支气管阻塞器在右开胸胸椎结核前路手术中的应用。方法: 选择在骨科因胸椎5以下结核择期行胸椎结核后路内固定+右开胸前路病灶清除+植骨术的患者15例，常规麻醉诱导及维持麻醉，患者采用ID7.5-8.0加强气管导管加支气管阻塞器行选择性肺叶隔离。于左侧卧位双肺通气时（T1）、右中下肺叶隔离通气30 min（T2）、右全肺叶隔离通气30 min（T3）、双肺通气20min（T4），记录各时点的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）,气道顺应性（Comp），收集动脉血做血气分析，术者评价术野暴露情况。结果:选择性右中下肺叶隔离通气30 min后(T2)，患者的PaO2和Comp较T1时分别降低，差异有统计学意义（P<0.05），Ppeak和Pplat较T1时均分别增加，差异有统计学意义（P<0.05）。选择性右全肺叶隔离通气30 min后（T3），患者的PaO2 、SaO2和Comp进一步降低，与T1和T2分别比较差异均有统计学意义（P<0.05），Ppeak和Pplat进一步升高，与T1和T2分别比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论:应用支气管阻塞器选择性肺叶隔离，术中可以增加氧合和气道顺应性，降低气道压力，术中转换肺叶隔离便捷，因此可安全适用于右开胸胸椎结核前路手术。
关键词脊柱结核 选择性肺隔离 氧合作用
中途分类号：687 文献标识码：A
资料和方法
一、患者一般资料
选择2014年5月至2014年12月在骨科因胸椎5以下结核择期行胸椎结核后路内固定+右开胸前路病灶清除+植骨术的患者15例，男11例，女4例，年龄25～66岁，体质量57～81 kg，ASA分级I～II，无低体质量，肥胖，贫血，无严重的心血管、呼吸系统疾病，术前肺功能基本正常，术前血气分析正常。术前均征得患者及其家属的知情同意，实验经过医院伦理委员会批准进行。
二、操作方法
1.麻醉方法：入手术室后监测心电图、心率、血氧饱和度、脑双频指数。开放静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液8 ml/kg，静脉给予戊乙奎醚1 mg，局麻下行桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.1μg/kg，顺阿曲库铵0.3mg/kg，丙泊酚4μg/ml靶控输注，静脉诱导全身麻醉。术中瑞芬太尼3～5μg/ml靶控输注，丙泊酚2～4μg/ml靶控输注，间断给予顺阿曲库铵，维持BIS值 40～60。插管后连接Ohmeda7100型麻醉呼吸机（Datex-Ohmeda公司，美国）行机械通气，FIO2=0.5，氧流量2 L/min，潮气量8 ml/kg，频率12次/min。选择性肺隔离或单侧肺通气后，调整呼吸参数，维持PETCO2在30～35 mmHg(1 mmHg =0.133kPa)之间。
2.插管及定位方法：患者均采用加强单腔气管导管（Portex，史密斯医疗器械公司，美国）（男ID8.0、女性ID7.5），俯卧位后路内固定术完成后改左侧卧位行右侧开胸手术前，通过单腔管内放置Coopdech支气管阻塞器（大研医疗器械公司，日本），纤维支气管镜定位支气管阻塞器套囊位于右肺中间干支气管内，行选择性右中下肺叶隔离通气（萎陷右中下肺叶）。 通气30分钟后纤维支气管镜定位支气管阻塞器套囊位于右总支气管内，行选择性右全肺叶隔离通气（萎陷右全肺叶）。
3.观察指标：于左侧卧位双肺通气时（T1）、右中下肺叶隔离通气30 min（T2）、右全肺叶隔离通气30 min（T3）、双肺通气20min（T4），记录各时点的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）,气道顺应性（Comp），并抽取动脉血做血气分析。手术野暴露情况参照Campos等方法，由手术医师评估。评估标准：(1)优，需萎陷的肺叶完全萎陷，手术野暴露满意；（2）良，需萎陷的肺叶基本萎陷，肺内仍残存部分气体，但肺无通气，手术野比较满意;（3）差，需萎陷的肺叶未萎陷或部分萎陷影响手术操作。
三、统计分析
采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以“均数±标准差()”表示，组内各时点参数比较采用单因素方差分析，均数间比较采用q检验，计数资料采用Χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1患者术中血气、呼吸力学参数比较，见表1
选择性右中下肺叶隔离通气30 min后（T2），患者的PaO2和Comp较T1时降低，差异有统计学意义（P<0.05），Ppeak和Pplat较T1时都增加，差异有统计学意义（P<0.05）。选择性右全肺叶隔离通气30 min后（T3），患者的PaO2 、SaO2和Comp进一步降低，与T1和T2分别比较差异均有统计学意义（P<0.05），Ppeak和Pplat进一步升高，与T1和T2分别比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
表1 患者术中血气、呼吸力学比较(n=15, )
讨论
SLB是一种新型的肺隔离技术，此技术与具有操作灵活、可以选择性实施肺叶隔离的特点。本研究选择性阻塞右中下肺叶，致使右中下肺叶不张，从而暴露胸椎手术切口部位。右肺上叶通气，与单侧肺通气相比较增加了一个肺叶通气面积。通气30min后各项指标达到稳定，实验观察发现T2与双侧肺通气（T1）比较PaO2 降低23%和Comp降低24%；而Ppeak升高31%和Pplat升高27%。数值变化均在临床可以接受范围内。
本研究选择性右全肺叶隔离通气相当于双腔支气管导管单侧肺通气情况，此种方式通气30min（T3）时的PaO2、SaO2和Comp明显低于选择性右中下肺叶隔离通气30min（T2）时，PaO2降低23%和Comp降低22%；而Ppeak和Pplat明显高于选择性右中下肺叶隔离通气30min（T2）时点，Ppeak升高23%和Pplat升高22%。综上所述，应用支气管阻塞器选择性肺叶隔离，术中可以增加氧合和气道顺应性，降低气道压力，术中转换肺叶隔离便捷，因此可安全适用于右开胸中下段胸椎结核前路手术。
参考文献
[1]刘鹏，蒋晖. 胸椎和腰椎脊柱结核手术入路术式选择研究.中国医科大学学报, 2013, 42(3):253-256
论文作者:王春 刘伟 耿万明 高广阔
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
标签：肺叶论文; 选择性论文; 胸椎论文; 统计学论文; 结核论文; 支气管论文; 患者论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿论文;