黑龙江省七台河市人民医院 154600
【摘 要】目的：探讨闭合性肾损伤的诊断与临床治疗方法。方法：我科收治42例闭合性肾损伤患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：32例患者行保守治疗成功，10例患者手术治疗。结论：对闭合性肾损伤患者进行准确的诊断，并根据患者具体情况及医师的临床经验，给患者制定合适的治疗方案，采取正确的治疗措施是提高治愈率的关键。
【关键词】闭合性；肾损伤；诊断；治疗；
肾脏是人体的重要器官，它是排泄体内代谢产物及某些毒物、废物的场所，还有内分泌功能，又为机体部分内分泌激素的降解场所和肾外激素的靶器官[1]。闭合性肾损伤是腹部急症重症之一，约占肾脏损伤的70%[2]。美国创伤外科协会将肾脏损伤分为Ⅰ～Ⅴ级[3]。我科自2015年1月～2016年7月共收治闭合性肾外伤患者42例，具体分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料 42例患者均为闭合性肾损伤，其中男35例，女7例；年龄20～76岁，平均45.7岁；部位：左侧肾脏的有18例，右侧肾脏的有24例；损伤原因：车祸伤18例、坠落20例、钝器击伤4例；AAST标准分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例。
1.2临床表现 伤侧腰部剧痛或伴腹痛，镜下血尿肉眼血尿，伤侧肾区饱满肿胀，严重者休克。
1.3 AAST标准肾创伤分级 Ⅰ级：镜下或肉眼血尿，局限性包膜下血肿，无实质撕裂伤；Ⅱ级：局限性肾周血肿，未累及腹膜后脏器或深度<1.0em的肾皮质撕裂伤，无尿外渗；Ⅲ级：深度>1.0cm的肾皮质撕裂伤，无集合系统或尿外渗；Ⅳ级：肾实质损伤贯穿肾皮、髓质和集合系统或肾动脉或肾静脉损伤，血肿包裹；Ⅴ级：肾脏完全破裂或肾蒂断裂，肾血供丧失。1～2级为轻度肾损伤，3～5级为重度肾损伤。
1.4治疗方法 ⑴Ⅰ～Ⅲ级肾损伤行保守治疗：绝对卧床休息至少2～4周[4]，监测生命体征，密切观察血尿、腹部体征及肾区包块情况变化，血容量不足患者给予补充血容量，积极做好抗休克准备，每日床旁B超检测肾脏形态，必要时行CT检察，记录尿量，观察尿的颜色。给予抗生素及止血药物治疗；⑵对Ⅳ～Ⅴ级肾损伤应行手术治疗：患者硬膜外或全身麻醉，选择合适的切口位置，制止伤肾出血，清除肾周围血肿，缝合肾实质裂口，关闭切口，放置引流条。术后绝对卧床休息两周，术后应记录尿量及颜色变化，抗炎、止血治疗，引流条根据引流液情况决定拨出时间。
2结果 42例患者中初始34例患者保守治疗，其中2例保守治疗无效改行手术治疗，最终10例患者行手术治疗，患者全部治愈出院。
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3讨论
肾损伤可分为闭合性肾损伤和开放性肾损伤，其中以闭合性损伤多见。在确定闭合性肾损伤的诊断后，要充分明确肾损伤的分型和严重程度，目前国内将闭合性肾损伤分为轻度伤（挫伤、小裂伤）、中度伤（裂伤）和重度伤（碎裂伤及肾蒂伤）三类[5]。美国创伤外科协会将肾脏损伤分为1-5级[6]。闭合性肾损伤的诊断一般依据外伤史、症状及体征、实验室检查及影像学检查。临床闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤史，伤后出现血尿及腰痛等症状。输尿管断裂或出血多形成血凝快堵塞输尿管，严重的肾蒂损伤即使已出现了休克状态，也可无肉眼血尿，临床还有无血尿而有肾周围大血肿患者。临床外科医生对有腰腹部外伤史和临床症状的无血尿的患者，应予特别重视，一旦怀疑有肾损伤后，应依靠影像学检查以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无合并伤。目前，超声和CT检查在肾损伤中的应用非常广泛，B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，了解腹膜后的改变较为理想，由于超声快捷无创安全且不受病情限制，B超对伤肾的形态、肾内肾周血肿、有无腹腔其他实质脏器并发损伤的观察较为理想，其最大优点是方便、快捷、无创伤、不受病情限制，可作为大量外伤患者尤其是急诊肾损伤患者的首选筛查诊断。但B超不易判断肾盂、肾盏损伤程度，不能对伤肾作出准确分类，也不能了解伤肾和健肾功能情况，CT对肾损伤程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，现在已成为诊断肾损伤的重要手段，CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%，已成为诊断肾损伤的重要手段，它能够准确地显示肾外伤的分级情况以及邻近器官的状况，迅速并准确评估伤情，而且具有无创性、耗时短等优点，对我们治疗方案的选择有指导性的作用。患者在治疗过程中出现抗休克治疗后，血压不能回升或升而复降，肾区包块不断增大，肉眼血尿持续不止，肾周围感染等行开腹探查。
目前，肾脏损伤的治疗有保守治疗和手术治疗，治疗原则是最 限度地保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。临床上Ⅰ～Ⅲ级肾损伤采取保守治疗，Ⅳ～Ⅴ级采取手术治疗。闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况，对轻、中度闭合性肾损伤采取保护治疗多无争议，AAST Ⅲ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗。若保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗：①严重出血，血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者；②血尿48小时末减轻，或停止后再次出现严重血尿；③腰部肾区饱满肿胀增大，贫血进行性加重；④广泛发生尿外渗或感染。手术探查之途径以经腹为宜，尽早控制肾蒂，减少失血，打开肾周筋膜，尽快清除血肿和失去血运的肾组织，及时关闭集合系统，尽可能防止全肾丢失。肾组织出血用可吸收线结扎或缝扎，缝扎时应连同肾包膜缝合，针距跨度要大，结扎力量适中，谨防缝线切割。如肾被膜破环，可用肌肉垫或大网膜覆盖肾被膜缺损区缝合，这样可减轻缝线对肾的切割，同时提供了足够的组织帮助肾实质切口愈合，减少出血及尿外渗的发生。
总之，伤后快速、有效的检查，是准确判断肾损伤程度和分型，为治疗提供重要依据。及时合理的诊断治疗，最大限度地保留肾功能，降低失肾率，明显改善预后。
参考文献：
[1]王建华，蒋醒竹，吴猛，等.闭合性肾损伤114例临床诊治体会[J].中国医药指南，2012，11（10）：210-211.
[2]朱文海，管军，周雄驹，等. 210例闭合性肾损伤的治疗[J].中华创伤杂志，2011，27（11）：936-937.
[3]周伟波.闭合性肾损伤126例临床诊治体会[J].海南医药，2011，22（2）：67-69.
[4]吕文辉，戴胜杰，金家飞，182例肾损伤的诊断和治疗[J]. 临床医学，2008，28（2）：102-103.
[5]黄洪，徐庆春，张源锋。闭合性肾损伤合并胸外伤79例临床诊治分析。临床和实验医学杂志，2013，12（4）：274-276.
[6] Viola TA. Closed kidney injury[J]. Clin Sports Med，2013，32（2）：219-227.
论文作者:付立军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/7
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