广州医科大学附属第二医院肝胆外科护理 510260
【摘 要】目的：分析研究经皮经肝胆道镜治疗复杂肝内外胆管结石患者的护理方法以及护理效果，为临床提供依据。方法：选取2009年6月到2014年9月肝内胆管结石以及胆总管结石患者资料42例实施回顾性分析，对患者进行经皮经肝胆道镜取石术围手术期护理，做好手术之前准备工作，为患者实施心理疏导，提高营养支持，提高患者对手术的耐受力，手术之后对患者生命体征严密监测，加强引流管的护理，确保引流管的畅通，避免管道脱出，加强对胆道感染等并发症观察及处理，记录患者的结石清除率以及有无并发症发生。结果：42例患者经过有效的护理，手术之后取石成功率为95.24%，没有出现非计划性拔管等并发症。结论：对经皮经肝胆道内镜治疗肝内胆管结石以及胆总管结石患者进行有效的护理工作，能够提高取石成功率，应该在临床护理工作中推广使用。
【关键词】：经皮经肝胆道镜PTCS；肝内胆管结石；胆总管结石
经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic choledochoscope，PTCS），可以在无法经自然通道（经口）或手术通道进入胆道系统时，通过人工建立一条通道进入胆道来完成诊断与治疗。经皮经肝胆道内镜取石术在临床中主要用于胆管系统结石，尤其对肝内胆管结石具有非常重要的意义。PTCS操作中首先建立胆管和患者皮肤之间通路，将胆管镜插入胆管实施取石，由于现在激光、胆管狭窄扩张术以及液电碎石技术的不断发展，结石清除率得到明显提高，现在已经成为治疗肝内胆管结石的主要方法[1]。本文选取肝内胆管结石以及胆总管结石患者资料42例实施回顾性分析，对患者进行经皮经肝胆道内镜围手术期护理，做好手术之前准备工作，为患者实施心理疏导，提高营养支持，使患者对于手术的耐受力提高，手术之后对患者生命体征严密监测，加强引流管的护理，确保引流管的畅通，避免管道出现脱出，密切观察有无胆道感染等并发症发生，记录患者的结石清除率以及护理并发症发生几率，现将具体报告汇报如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
选取2009年6月到2014年9月肝内胆管结石以及胆总管结石患者资料42例实施回顾性分析，42例患者中男性患者32例，女性患者10例，患者的年龄区间在25~57岁之间，平均48.5±1.1岁。42例患者中肝内胆管结石30例，结石数量3颗到10颗，结石最大4cm；胆总管结石12例，结石数量为1颗到5颗，结石最大4.5cm。
1.2 方法
PTCD穿刺置管成功后引流一周左右，经硬膜外麻醉或者是全身麻醉完成后，术者通过窦道置入超硬导丝，将原引流管拔除，在监测下对瘘管进行一次性扩张，之后使用扩张器将鞘管套在扩张器上，送达到患者的肝内胆管，将扩张器拔除，保持鞘管一端在患者体外，为其建立和外界相通的瘘管，通入到患者肝内胆管，之后将鞘管插入到硬性胆道镜中直达胆管，找出结石，针对比鞘管直径小的结石使用取石钳进行钳击，针对较大结石将其钳碎，通过水流实施冲洗。
1.3 护理方法
1.3.1 术前评估和准备
手术之前为患者进行凝血功能检查，禁食水6小时。围手术期的心理护理非常重要，患者出现不良情绪会造成病情加重，出现失眠、出冷汗、血压升高以及心率加快等不良反应，护理人员可以向患者讲解此种治疗方法对患者产生的身体创伤小，拔管后就可以正常生活和工作，身体恢复比较快，以解除患者的不良情绪，向患者介绍治疗成功的病历，帮助患者提高自信心，保持最佳的心理状态面对治疗。
1.3.2 术中护理
协助患者取舒适的平卧位，和患者进行交流，当患者出现焦虑、恐惧以及紧张情绪的时候，护理人员需要安慰患者，对患者的血压、呼吸、意识变化、心率以及血氧饱和度进行监测、指导患者保持放松，当医生将针刺入到患者的肝脏时，指导患者屏气，在医生将造影剂注入的时候，指导患者不要用力呼吸，保持呼吸均匀。
1.3.3 术后护理
1.3.3.1 疼痛评估与处理
手术之后指导患者保持绝对卧床6小时，严密观察患者生命体征、腹部症状体征、穿刺点及周围敷料情况等，出现胆汁溢出或者是血液溢出现象，马上向医生汇报进行处理。因PTCS会对组织黏膜造成损伤，引起急性疼痛，护士需要对患者的疼痛情况实施评估，明确出现疼痛的位置以及性质，准确进行疼痛评分，给予患者适当的止痛措施，倘若患者的穿刺位置出现剧烈疼痛，显示为针刺样，可能是由于引流管紧贴胆管壁导致，需要马上通知医生调整引流管位置，倘若患者出现腹痛伴随腹肌紧张，局部出现反跳痛以及压痛，可能是由于胆汁引起的腹膜炎，需要马上汇报医生，实施手术治疗[2]。
1.3.3.2 引流管护理
给予患者合适的腹带，保护引流管避免出现脱管现象，指导患者避免深呼吸，确保大便畅通，尽量不做大幅度的动作，防止引流管出现移位和脱管。严密观察引流管口周围皮肤情况，观察有无渗血渗液，倘若患者的穿刺点敷料出现较多渗液，需要马上向医生汇报，进行处理[3]。患者的胆囊结石如果呈现泥沙样，容易引起引流管堵塞，需要使用生理盐水冲洗，每次冲洗前需要将引流管中的液体抽出，避免出现逆行感染，如果患者出现发热现象，在盐水中加入抗生素实施冲洗。当患者翻身活动的时候，需要保证引流管低于穿刺点，防止引流液出现倒流导致逆行感染[4]。
PTCD引流管接康乐保Conveen抗返流引流袋，每周更换一次，引流袋应低于穿刺点部位，避免引流液倒流造成逆行感染。保持引流管畅通，避免出现打折现象，引起胆汁引流不畅。严密观察引流液的颜色、性状和量，24小时引流量低于100ml或者是存在血性液引出的患者，需要向医生汇报。
本院采用剥皮鞘管一步法扩张肝内胆管，简化PTCS的操作，但部分患者仍需要反复经过PTCD管取石，所以引流管的护理中，引流管的有效固定及预防非计划拔管就成为PTCS治疗成功与否的关键一环[5]。术后指导患者穿着宽松衣物，在患者活动的时候需要首先对其引流管固定情况进行检查，指导患者在翻身或者是下床活动的时候不要幅度过大，防止引流管脱出。我科手术之后留置引流管，除了PTCD的皮肤固定器外，全部采用3M胶布实施加强固定（如图），标准化的加强固定，使42例患者中无出现非计划性拔管的情况。
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1.3.3.3 营养支持
为患者提供低脂肪饮食，由于胆汁外流，患者的消化能力降低，告知患者饮食治疗的重要，给予患者富含钙、钾以及磷等微量元素饮食，例如蛋类和豆浆，指导患者多喝水，促进胆盐淤积的冲洗。
1.3.3.4 并发症观察及护理
PTCS的并发症主要有胆道感染、胆道出血、胆漏等：（1）胆道感染：出现感染的主要因素为结石或者是胆管狭窄，胆管某区域不能够充分引流，护理人员需要严格观察患者的体温变化、血压下降、恶心呕吐、面色苍白以及腹痛等症状，倘若发现以上马上向医生汇报，采取相应的处理措施，本组4例患者出现胆道感染，为患者进行头孢哌酮钠静脉滴注，甲硝唑静脉滴注，替硝唑冲洗引流管等治疗措施2天之后患者的感染得到控制。（2）胆道出血：本组患者中2例手术之后出现窦道少量出血现象，患者的主要表现为引流液少许血性液，通过盐水加肾上腺素进行冲洗之后没有出现大出血现象。（3）胆漏：护理人员需要严密观察患者腹部症状体征以及引流液的颜色和量，当患者主诉腹痛、腹部体查有腹部的压痛、腹肌紧张、或反跳痛时，立即报告医生处理，本组患者无胆漏发生。
2 结果
42例患者经过有效的护理，手术之后取石成功率为95.24%，没有出现非计划性拔管等并发症。
3 讨论
最近几年以来，内镜介入治疗已经发展为胆管结石的主要治疗手段，早在1937年首次实施经皮胆管穿刺法，1972年在经皮经肝胆管引流术的基础之上对患者窦道加以扩张实施胆道内镜检查，1978年有文献报道通过经皮经肝胆道内镜治疗肝内外胆管结石，之后经皮经肝胆管引流术在胆道疾病中得到了广泛的应用。胆道镜对于胆道结石的治疗中一般由于结石比较大，取出难度大，从而导致结石清除率受到限制，最近几年对内镜机械碎石和液电碎石装置的不断研究和发展，碎石成功率目前已经高达80%到100%，显著提高结石清除率[6]。护理人员在手术之前按照患者的实际情况给予指导和讲解，消除患者的心理负担，使患者能够了解取石治疗的过程以及意义，手术过程中提高对患者生命体征的监护，确保手术能够顺利进行，取石结束之后指导患者快速适应带引流管的生活，对引流管的颜色、引流量以及性质给予严密观察，对于患者的主诉认真倾听，与医生随时保持联系，针对引流管异常患者马上采取处理对策[7]。通过对本文42例患者的研究显示，42例患者经过有效的护理，手术之后取石成功率为95.24%，没有出现非计划性拔管等并发症，由此可见，针对经皮经肝胆道内镜治疗肝内胆管结石以及胆总管结石患者进行有效的护理工作，手术之前为患者实施心理护理，手术过程中严密监测患者的病情，手术之后提高对引流管的护理，出现并发症马上给予处理，能够有效的提高取石成功率，应该在临床护理工作中推广使用。
参考文献：
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论文作者:徐晓艳,班红玉
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：患者论文; 结石论文; 胆管论文; 肝胆论文; 胆道论文; 手术论文; 并发症论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;