安晓渊
贵州省遵义市传染病医院感染科，贵州 遵义 563004
【摘要】 目的 分析艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床特征，提高临床认识，减少误诊误治。方法 回顾性分析我院12例艾滋病合并马尔尼菲青霉病患者的临床资料。结果 12例患者临床主要表现有发热、消瘦、皮疹、贫血、 浅表淋巴结肿大、咳嗽、腹痛等；实验室检查可见贫血、白细胞减少、血小板减少、凝血功能异常等，CD4+T淋巴细胞明显减少；胸部X线表现不典型，病变多样；腹部超声常见肝脾及淋巴结肿大；12例患者真菌培养结果为马尔尼菲青霉菌。11例患者予以两性霉素B及伊曲康唑序贯治疗取得明显效果，1例放弃治疗死亡。结论 艾滋病合并马尔尼菲青霉病临床表现无典型特征，诊断主要依靠真菌培养确诊，及时抗真菌、抗反转录病毒治疗非常重要。
【关键词】艾滋病 马尔尼菲青霉病 临床特征
马尔尼菲青霉病(Penicilliosis marneffei，PSM)系马尔尼菲青霉菌(Penicillium marneffei，PM）侵袭人体所致的感染，主要侵犯淋巴结、骨骼、肝、脾及肺等组织。本病主要在东南亚及我国南方流行，是艾滋病常见的机会性感染。【1】随着我国人类免疫缺陷病(HIV)感染者和艾滋病患者的增多，PSM报道也逐年增加。我院2015年5月-2017年12月收治艾滋病合并PSM患者12例，现将有关资料总结报道如下。
1． 临床资料与方法
1.1 一般资料
12例为我院2015年5月-2017年12月收治艾滋病合并PSM患者，HIV感染经贵州省、遵义市或其他省市疾病预防控制中心确诊，PSM诊断主要依据真菌培养确诊。所有病例均为贵州遵义人，其中男10例，女2例；年龄22-53岁，平均38岁。
1.2 方法
观察分析患者住院期间的症状、体征、辅助检查结果及治疗与转归情况。
2. 结果
2.1 临床症状与体征
本组患者12例均有发热，占100%，体温高低不等，热型不一；12例均有不同程度的体重下降，占100%，甚至表现为恶液质；8例有咳嗽，占66.7%；10例有皮疹，占83.3%，为散在的斑丘疹、丘疱疹，部分表现为中央坏死，形成脐凹状、坏死性丘疹，呈散在性分布，多见于颜面部及躯干，无疼痛但可有轻度瘙痒；浅表淋巴结肿大3例，占32%；1例有腹痛、腹胀，占8.3%。
2.2 辅助检查
12例患者均有不同程度贫血、白细胞总数下降；5例凝血功能异常；3例有血小板减少；12例CD4+T淋巴细胞计数均＜100个/ul，平均值32个/ul，其中10例＜50个/ul。胸片/胸部CT示肺部斑片状阴影5例，粟粒样结节影4例，两肺弥漫性间质性病变3例，肺门和（或）纵膈淋巴结肿大5例。腹部超声示肝肿大5例，脾脏肿大5例，腹腔淋巴结肿大4例，腹腔积液1例。12例患者血液真菌培养均示PM，其中1例腹腔积液培养示PM。
2.3 治疗与转归
2.3.1治疗方法
(1)抗真菌治疗方案【2】：两性霉素B 及伊曲康唑序贯治疗。
(2)及时进行高效抗反转录病毒治疗（HAART）。
(3)其它治疗：积极治疗其它合并症，加强营养及支持对症治疗。
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2.3.2转归
1例放弃治疗死亡。11例患者经予以两性霉素B及伊曲康唑序贯治疗，并及时予以HAART，病情逐渐好转，随访至今情况良好。
3． 讨论
1956年，在越南第一次从竹鼠分离出PM，是青霉菌属中唯一的双相菌种(即菌丝相和酵母相)【3】。PM侵袭人体导致淋巴结、骨骼、肝、脾及肺等组织的感染即PSM。在HIV流行之前，PM感染病例报道不到40例【3】。本病可发生于健康者，但以免疫缺陷或免疫功能抑制者多见，随着HIV流行，PSM发病率明显上升。由于PSM临床表现与其他系统感染性疾病相似，临床医生认识不足，故极易造成漏诊误诊。
PSM临床上分为局限型和播散型，但以播散型多见。局限型发病隐匿，无明显症状，常被原发病症状掩盖，表现为反复出现的皮肤、淋巴结或肺部的脓肿，类似于结核病的冷脓肿，部分伴有溶骨性病变。播散型起病急，常累及肺、肝脏、皮肤、淋巴结、骨骼等多组织和器官，临床表现多样化，无特异性。
本组患者的主要表现有发热（100%）、体重下降（100%）、皮疹（83.3%）、咳嗽（66.7%）、浅表淋巴结肿大（32%）、腹痛（8.3%）。与Ranjana KH【4】等对该病的临床症状统计结果相似（发热47%，体重减轻100%，四肢无力86%，贫血86%，皮肤损伤81%）。实验室检查常见贫血、白细胞总数下降、凝血功能异常、血小板减少；CD4+T淋巴细胞计数明显减少，均＜100个/ul，绝大多数＜50个/ul。胸部影像学可见肺部斑片状阴影、粟粒样结节影、间质性病变、肺门和（或）纵膈淋巴结肿大，腹部超声可见肝脾脏肿大、腹腔淋巴结肿大、腹腔积液等，均缺乏特异性。
PSM的诊断方法有真菌培养、病理学、血清学及PCR检查等，目前最常用是真菌培养法。真菌培养是PM感染的诊断金标准，标本包括血液、皮损组织、骨髓、淋巴结、胸腹水等。PM系双相菌，在25℃培养基中呈菌丝相并产生红色素，37℃培养基中呈酵母相。病理学检查可见肉芽肿或化脓样改变，镜检可见巨噬细胞内圆形、卵圆形有明显横隔的真菌细胞【1】。有研究表明，淋巴结活检有助于早期诊断艾滋病合并的PSM【5】。本组患者均经血液培养PM而确诊，其中1例腹腔积液培养示PM。
艾滋病合并PSM多呈播散型，若诊治不及时病死率较高，尽早诊断和有效治疗（抗真菌、HAART）是降低死亡率的关键。常用抗真菌药物有伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B、伏立康唑等。目前国内外首选方案为两性霉素B及伊曲康唑序贯治疗。本组11例患者予两性霉素B 及伊曲康唑序贯治疗（两性霉素B 0.5 mg/kg.d，静脉滴注2周，而后改为伊曲康唑200 mg，2次/d，口服10周，然后伊曲康唑200 mg，1次/d，口服至CD4＋T淋巴细胞计数>100个/μL，且持续6个月）及综合治疗后好转，1例放弃治疗死亡。
总之，对于PSM，尽早诊断和及时有效抗真菌、HAART是治疗成功的关键。要做到早期诊断就必须提高对该病的认识和警惕。对于临床主要表现为发热、消瘦、皮疹（特别是脐凹征）、贫血、淋巴结肿大、咳嗽、消化道症状、血小板减少、CD4+T淋巴细胞计数低（特别是﹤50个/uL者），同时来自我国南方或东南亚的免疫缺陷或免疫功能抑制患者，应高度怀疑PSM的可能，并及时采取必要的诊治措施，挽救患者的生命。
参 考 文 献
【1】王宇明，李茂东.实用传染病学[M]. 第4版.北京：人民卫生出版社，2017:1152.
【2】中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第3版[J].中华临床感染病杂志，2015，08（05）：385-401.
【3】李宁.牛津传染病学[M]. 第4版.北京：人民卫生出版社，2011:526-527.
【4】Ranjana KH,Priyokumar K,Singh TJ,etal,Disseminated Penicillium Marneffei infection among HIV-infected patients in Manipur state,India[J].J Infect,2002,45(4):268-271.
【5】覃川，温小凤，陈远健等.淋巴结活检在早期诊断艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病中的价值[J].广西医学，2017，39（1）：105-106.
论文作者:安晓渊
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第4期
论文发表时间:2018/6/25
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