胜利油田中心医院感染病科;山东东营 257034
【摘要】目的:了解干扰素治疗慢性乙肝实现血清HBsAg消失后免疫控制的稳定性。方法:30例经干扰素治疗并出现血清HBsAg消失(或转换)的慢性乙肝中度患者,随访3年以上,观察血清HBsAg、HBVDNA及肝功稳定情况。结果:有5例出现HBsAg反跳,其中3例伴HBVDNA及ALT反弹,重复干扰素治疗1年实现HBsAg、HBeAg血清转换,其中1例停用干扰素不久出现抗核抗体及血清补体下降,蛋白尿,确诊为狼疮后激素治疗3月即呈现为HBsA、HBeAg、HBVDNA及ALT均上升,选择恩替卡韦维持治疗实现完全应答;2例未出现HBVDNA及ALT反跳的患者,在之前的干扰素治疗中未实现HBeAg消失但伴补体下降,选择替比夫定维持治疗,其中1例维持HBsAg阴性而HBeAg阳性,另1例则为HBsAg阳性、HBeAg阴性。 结论:干扰素治疗慢性乙型肝炎实现血清HBsAg消失或转换后部分患者于1年内可能出现乙肝复发,需要继续加以管理。
关键词:病毒性肝炎,乙型;干扰素,乙肝表面抗原。
CHB 的治疗目标非常明确,就是通过长期有效的抗病毒治疗减轻肝脏的炎症和纤维化,阻止或延缓疾病进展,避免肝硬化和失代偿性肝病,减少 HCC 的发生,延长生存期和提高生活质量。然而,对抗病毒药物治疗的终点即停药的标准一直没有达成统一[1]。CHB的抗病毒治疗终点一直是医生及患者共同关注的问题。2009年版《欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》对CHB的治疗终点做了细致的分类,其中实现血清HBsAg转换定义为“理想终点”,而2012年版欧洲指南在保留原有分类的基础上对此终点的定义有所调整[2]:即无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性的CHB,理想的终点是停药后持续的HBsAg消失乃至HBsAg血清学转换,这意味着肝脏炎症的彻底缓解和长期预后的改善。实现血清HBsAg消失或转换后能否真正成为“管理终点”,目前仙有文献报道。为此,我们对经干扰素治疗的CHB于2008年以来现HBsAg血清学转换的患者进行了为期3年多随访观察,结果报告如下。
一般资料:对我科经干扰素(安福隆或派罗欣)治疗并于2008年12月以来实现血清HBsAg消失的30例慢性乙型肝炎患者,其中男性19例,女性11例,年龄自5岁至46岁,均不合并有丙肝、艾滋病及脂肪肝、自身免疫肝病。诊断符合《中国慢性乙型肝炎防治指南》2010版[1]。
研究方法:所有住院或门诊治疗患者,经微粒子电化学发光法检测HBVM确定HBsAg<1.0IU/ml,每2-3月随访HBVM、HBVDNA定量(湖南圣湘生物公司,检测范围2x102IU/ml-2x109IU/ml)[3]及肝功(,随访至少3年,确立是否能够持久应答,即达到“理想终点”。
结果:30例经治疗实现血清HBsAg消失的慢性乙肝患者,干扰素治疗疗程自1年至3年不等,血清HBVDNA全部降至检测限以内。其中26例实现HBsAg血清转换,28例实现血清HBeAg转换。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随访半年内有5例血清HBsAg定量升高,其中3例伴HBVDNA及ALT反弹,重复干扰素治疗1年实现HBsAg、HBeAg血清转换,其中1例停用干扰素不久出现抗核抗体及血清补体下降,蛋白尿,确诊为狼疮后激素治疗3月即呈现为HBsA、HBeAg、HBVDNA及ALT均上升,选择恩替卡韦维持治疗实现完全应答;2例未出现HBVDNA及ALT反跳的患者,在之前的干扰素治疗中未实现HBeAg消失但伴补体下降,选择替比夫定维持治疗,其中1例维持HBsAg阴性而HBeAg阳性,另1例则为HBsAg阳性、HBeAg阴性。。随访至3年后,原2例HBsAg消失(未转换)的患者仍然维持完全答状态,未再发现肝炎复发或乙肝病毒相关抗原滴度升高者,但所有患者抗体水平均不同程度下降。
三、结论:干扰素治疗慢性乙型肝炎实现血清HBsAg消失或转换后部分患者于1年内可能出现乙肝复发,需要继续加以管理;但复发患者再应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗,效果满意。
四、讨论
1、慢性乙肝的管理是长期的过程,治疗终点是医患共同期盼的目标。2009年版《欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》[1]对CHB的治疗终点做了细致的分类,其中实现血清HBsAg转换定义为“理想终点”,2012 EASL强调慢乙肝治疗应追求“停药后”持久应答,即理想终点和满意终点都应是在停药后获得的相应应答[2]。持久免疫控制是慢乙肝实现停药后持久应答的关键。本观察表明,并非实现了血清HBsAg消失或者转换就一定意味着实现了真正持久免疫控制,即真正的“理想”终点。尤其在停药1年左右是值得关注的“分水岭”,似乎1年后相对平稳。
2、持久免疫控制的临床表现: 停药后持久的HBV DNA抑制,停药后持久的HBeAg血清学转换 停药后持久的HBsAg定量低水平;2012年APASL慢乙肝治疗指南更新对免疫控制期给予明确定义[3]:定义为HBeAg阴性,HBsAg阳性,且ALT持续正常,HBV DNA<2000 IU/mL .并指出指出:非活动性携带期通常提示长期临床结果较好 ;非活动性携带期的判断指标: 联合HBsAg(<1000IU/mL)和 HBVDNA(≤2000IU/mL)可判断非活动性携带者。本观察2例HBsAg消失尚未实现血清转换的慢性乙型肝炎患者观察3年维持持久应答。
3、应用干扰素实现HBsAg消失或转换可不伴HBeAg的转换,但其持久维持可能困难;即使实现HBeAg与HBsAg双转换,在应用激素等免疫抑制剂时仍然需要预防性使用核苷(酸)类药物抗HBV治疗,否则可以出现肝炎复发或恶化[3]。
满意的终点增加了HBeAg阴性的CHB停药后持续的病毒学和生化学应答,说明欧洲指南认可HBeAg阴性的CHB即便不能达到HBsAg的消失,部分患者停药后也是可以实现持久的生化学和病毒学应答的。治疗终点是实现抗乙肝病毒治疗最终目标的替代指标,不同终点是抗病毒治疗达到的不同阶段,医生需要掌握达到不同的治疗终点的患者状况,在临床诊疗工作中加以利用。
五、参考文献
[1]中华医学会肝脏病学分会,中华医学会感染病分会,慢性乙型肝炎防治指南,中华肝脏病杂志[J],2011,1(19),11-14.
[2]万谟彬 窦晓光,2013版英国《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》解读[J],中华肝脏病杂志,2014,8(22),561-564.
[3]沈弢,尤璐,邓中平等,新型国产乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂的质量评价[J]。中华检验医学杂志,2013,3(36):280-285.
论文作者:吕其军 刘丽娜 周芳 余永勤
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/20
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