王小华
（江山市淤头中心卫生院324109）
【摘要】目的：探讨结肠损伤的诊断和不同手术方式的应用。方法：对我院外科2005年1月至2013年09月收治的27例结肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：27例均行手术治疗，其中19例行一期手术，6例行二期手术，切口感染2例，无肠瘘，1例因并发肝脾破裂、颅脑伤而死，26例均痊愈出院。结论：根据损伤的部位、程度、范围及伤后到救治间隔时间等具体情况选择不同的术式，条件允许应尽量行一期手术，了解手术方式，并且术后积极给予相应治疗措施，可以提高手术成功率，降低术后并发症的发生。
【关键词】结肠损伤;诊断;治疗;一期手术;外置术
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0123-02
结肠损伤是腹部外伤中较常见的严重损伤之一，其发生率比小肠低，约占腹部损伤的10％-20％[1]，腹部闭合伤时，结肠损伤占3%～7%[2]。其合并伤多，易感染，伤后愈合不佳，病变隐蔽，易漏诊误诊，并发症和死亡率均较高，若诊治不及时，处理方法不恰当，则易造成严重后果。本院2005年1月至2013年09月收治结肠损伤27 例患者，取得了满意的效果，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况
结肠损伤患者27例，其中男性22例，女5例。年龄15-87岁，平均51岁。致伤原因：交通事故23例，打架斗殴(刀刺伤，钝器伤等)2例，工作时被机器，模板等挤压伤1例，骑车跌倒被车把撞伤1例。闭合性损伤12例，开放性损伤15例。合并肝、胰、脾、肾、肺、颅脑等脏器损伤的22例，失血性休克8 例，均有不同程度的腹痛，解血性大便16 例，腹穿阳性的19例，其中抽的粪性液体13例，血性液体6例。结肠单发伤21例，多发伤6例，其中升结肠伤14例，横结肠伤6例，降结肠伤5例，乙状结肠伤2例。腹部X线平片提示有膈下游离气体24例。
1.2 结肠损伤的治疗结肠本身的解剖特点有
细菌多，不论细菌种类和数量均较小肠多，术后易感染；结肠壁薄，血循环差。尤其是有休克时肠壁易缺血、缺氧；右半结肠内粪便未成型，如破裂，易造成腹腔污染；结肠容易胀气等。基于以上特点，结肠损伤往往腹腔污染较重，给直接修补带来一些困难。传统的观点仍是采用修补后近端造瘘的方法。但近年随着外科技术的进步，抗生素的发展与应用，围手术期处理水平提高，不少作者主张一期吻合，且成功率很高[3]。本组均行手术治疗，20例结肠损伤范围小，一级或污染不重的二级；受伤时间短，小于8 小时；患者一般情况好；腹腔污染轻行一期肠破裂修补术，资料显示患者行一期修补，则住院时间短，费用低，痛苦少；结肠造瘘仍是治疗结肠损伤的传统、有效的方法。对三级结肠损伤及部分二级结肠损伤，均采用结肠造瘘的方法。保证吻合口生长，7 例行二期结肠造口术（造口1 个月后还纳），术中充分用生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔及灌洗肠腔，清洗干净肠内容至灌洗液清亮后再行手术修补或切除吻合术，手术方法：（1）常规将结肠破裂处作修补或吻合，关腹时，将修复处结肠置于腹膜外，腹壁切口正常缝合；（2）修复加近端结肠造瘘或切除加近端结肠造瘘，结肠造口还纳后，腹膜缝合于结肠造口修补处结肠周径的1/2 左右，将修复处结肠置于腹膜外。术后于吻合口附近放置双腔引流管，引流6～10d 拔除。术前、术中、术后积极抗休克及抗感染治疗，术后给予行全胃肠外静脉营养和扩肛及留置肛管或通过肛管冲洗等方法以减轻肠腔充气，促进肠道功能恢复。
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1.3 结果
本组1 例合并肝脾破裂、颅脑伤而死。20 例一期手术的愈合良好，其中术后出现切口感染2 例，予敞开引流，多次换药； 1 例于术后5d 发现少量淡黄色液体流出伴轻度粪臭味，引流量每天约30ml，但患者无腹痛症状，检查无腹膜炎体征，考虑吻合口有少许粪水渗漏，经积极抗炎及支持治疗引流量逐渐减少，至术后16d引流管已基本无液体引出，遂拔管，观察3d后患者无不适反应；所有病人无1 例发生肠梗阻。住院时间最短7d，最长28d，平均17.5d，均治愈出院。
2 讨论
随着社位进步、交通、机械制造的不断发展，结肠损伤是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤，也可因医源性损伤如钡剂灌肠、结肠镜检查灼切除肠息肉（本组无）所引起的结肠穿孔等。因结肠内细菌较多所以腹膜炎严重，全身中毒症状较重，常危及生命结肠有一部分居腹膜外，损伤位隐蔽，腹膜炎不明显易漏诊。
2.1 诊断
结肠损伤在腹部损伤中发生率较高,处理较为困难,并发症和死亡率也较高。如何早期确诊结肠损伤,提高治疗效果,是值得进行深入探讨的问题。结肠损伤的治疗关键是诊断，典型、严重的结肠损伤病例诊断并不难，且往往有腹腔内其它脏器损伤，剖腹探查的指征往往十分明确。故应详细询问病史及检查了解受伤原因、致伤部位及作用力方向，由于结肠损伤复杂多样，且常伴有合并伤，临床表现不一，缺乏特异的症状和体征，特别是闭合性的结肠损伤，多数在开腹探查时得到确诊，即使如此也会漏诊，因结肠解剖上的特点，有一部分结肠位于腹膜后，在剖腹探查时，注意腹膜后结肠损伤的存在，我们在开腹后发现侧腹膜有青紫淤血，切开侧腹膜仔细探查，发现3 例腹膜外结肠损伤，一期修补痊愈，因此，对任何一个腹部外伤，特别是车祸或者钝器伤患者，凡有以下临床表现的都应考虑到结肠损伤的可能：1 腹部外伤后不同程度腹痛，便血，有明显腹部压痛或反跳痛，有失血性休克表现，伴有腹胀、呕吐及发热。2腹部外伤后有明显的腹膜炎体征。3直肠指检有血。4在观察和治疗过程中有明显的体温骤降或体温下降后明显反弹者[3]应高度怀疑本病。5 腹腔穿刺抽到粪便样液体。6腹部X线平片提示有膈下游离气体。6B 超检查结肠周围血肿，积气或积液。7CT 显示结肠缩小或扩张，造影剂中断，结肠内容物外溢。在诊断结肠损伤中，对开放性损伤，腹部X 光片提示膈下游离气体或闭合性损伤中腹部CT亦可提示腹腔内有游离气体，考虑有空腔脏器损伤，应立即剖腹探查手术；对于疑有腹膜后结肠损伤的病人，经开腹后未发现明显肠破损部位，可应用“肠道注气”法找到穿孔,方法是腹膜腔内注满盐水，经肛门插入橡皮管，再经此管连续注入空气或氧气，观察水中有无气泡溢出或去除水后，观察肠壁有无气肿或捻发音出现，或原有血肿有无扩大等，并注意其位置,以防漏诊。值得一提的是：诊断性腹腔穿刺是腹部闭合伤的首选辅助检查方法，具有简便、迅速、诊断率高的特点[4]。
2.2 治疗
对结肠损伤的处理应以最简单而有效的方法来恢复肠道的连续性。手术方式主要有两大类：一是直接修补或切除吻合即一期手术加外置；二是结肠造瘘或外置，以后再做肠修复还纳的二期手术[5,6]两种术式的选择应根据临床情况来决定。具体为：１）单发,结肠破裂口直径≤3.0cm,则直接修补并外置；（２）单发,结肠破裂口＞1/4 周径，彻底清除肠内容物，切除失活肠管，行结肠部分切除吻合，无论切除肠段吻合或修补，均将修补段或吻合口拉出腹外；（３）单发,结肠破裂口＞3.0cm≤1/4周径，利用原裂口先行充分的肠减压清除肠内容物后，行修剪创缘一期修补术并外置于腹膜外；（４）多发,但失活肠段不超过5cm（多个裂口集中于5cm 范围内），行肠切除吻合并外置，结肠外置是将损伤的结肠浆膜的两侧与腹膜固定，结肠外置的多少根据结肠损伤的程度来定，关键是结肠外置后损伤的结肠处不能与腹腔相通，注意结肠与外移的结肠不要成锐角。大部分结肠损伤可以一期修补或切除吻合术，故条件允许应尽量行一期手术[6]。本组74％采用一期手术，均痊愈。
2.3 小结
凡疑有结肠损伤，均应全面检查，排除合并有其他部位的损伤或多发损伤，均行诊断性腹腔穿刺，治疗方式及效果与受伤时间、患者年龄、是否有合并伤、术前和术中失血量、污染或感染的程度等有关。术中尽量清除腹腔积物（粪血性积液）尽量灌洗清洁肠腔，减少毒素的吸收，术中必须仔细检查损伤结肠，避免因漏检草率关腹而出现严重腹膜后肠瘘感染再次剖腹探查的发生。结肠损伤的基本术式为行一期修补或切除吻合术，并行损伤结肠常规腹膜外置术[7]。总之，做到这些对于结肠的损伤治愈有积极意义的。
参考文献
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[7] 张连阳，孙士锦，谭浩，等.腹膜外外置术治疗结肠损伤24 例[J].解放军医学杂志，2011,36（5）:520-522.
结肠损伤在腹部损伤中发生率较高,处理较为困难,并发症和死亡率也较高。如何早期确诊结肠损伤,提高治疗效果,是值得进行深入探讨的问题。
论文作者:王小华
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
标签：结肠论文; 损伤论文; 腹膜论文; 腹部论文; 手术论文; 腹腔论文; 外置论文; 《医师在线》2014年第12期(下)供稿论文;