1 临床资料
患者女性，66岁，农民，因右上肢红肿痛2天于2018年8月1日入院。患者2天前在劳作时被不明节肢动物咬伤，右上肢瘙痒，红斑水泡，肿痛明显，于急诊就诊。入院查体：体温：37.4℃，脉搏：100次/分，呼吸：21次/分，血压100/58mmHg，神志清，精神软。右上肢腕关节处红肿明显，肿胀至肘关节，局部红斑水疱、血疱，部分表皮脱落，肤温高，压痛明显，无皮肤瘀斑，尺挠动脉波动未及，指端冰冷、苍白及麻木感，感觉异常，指头活动欠佳。实验室检查：降钙素原30.94ng/ml，白细胞计数0.34×109/L，血红蛋白73g/L，血小板计数23×109/L，快速CRP201.2mg/L，D-二聚体4330ug/L，纤维蛋白（原）降解物16200ug/L，磷酸肌酸激酶600U/L，肌酸激酶同工酶32.6U/L，肌酐96umol/L，肌钙蛋白0.04ng/ml，前体BNP4730.4（pg/ml）。既往有淋巴瘤病史一年，最后一次化疗于咬伤前一周结束。诊断：右上肢骨筋膜室综合症、感染性休克。于入院当日在全麻下行右前臂及手背切开减压联合封闭负压引流术，术后转重症监护室，予输血、输血小板、脏器功能维护、抗休克等治疗。
患者转入重症监护室后先行PE治疗2h，采用右股静脉双腔导管做为血管通路，运用旭化成ACH-10机器、血浆分离器（OP-08W型号，膜面积0.8㎡）行PE治疗，血流量120ml/min，置换林格氏液、人血白蛋白、血浆共2L。PE结束后使用HF80S透析器行CVVH治疗22h，血流量为220ml/min，使用血液滤过基础置换液置换80L，前稀释模式。抗凝方案：无肝素治疗3h、低分子肝素钠2000U治疗15h、枸橼酸钠抗凝6h。5天后复查白细胞计数7.34×109/L，血小板42×109/L，降钙素原0.97ng/ml，CRP79.7mg/L，转外科病房继续治疗。
2 护理
2.1 血管通路的建立 患者血小板偏低，如果置管不顺利，反复穿刺，会造成局部血肿、出血不止、止血困难，本例患者在建立血管通路时，使用便携式彩色多普勒B超仪定位血管，避免盲穿，提高穿刺成功率。在治疗过程中，随时检查导管有无滑脱、扭曲及牵拉，置管部位有无渗血及血肿，敷贴有无潮湿、松动。观察肢体是否肿胀，皮肤温度、颜色有无变化，发现异常及时处理。
2.2 PE的护理 PE治疗时血流量120ml／rnin，血浆分离速度1000ml／h，置换时间2h，置换液包括复方林格氏液、5%人血白蛋白、冰冻血浆，共2L，置换过程中遵循等量置换的原则，且血浆滤出的速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动。置换液补充的方式采用后置换。行PE治疗时为无肝素抗凝，置换过程中严密观察动静脉压力、跨膜压力、滤器外观情况，无破膜的发生。
2.3 CVVH的护理 CVVH治疗时血流量220ml/min，置换液速度3500ml/h，治疗时间24h，以前稀释的方式输入。治疗过程中持续观察患者血压、脉搏、心率、中心静脉压、超滤量等，及早察觉血流动力学不稳定的情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者为淋巴瘤化疗后且行右前臂及手背切开减压联合VSD负压引流术后，脓毒性休克，白细胞下降及血小板减少，存在止血困难，各种出血事件可能。治疗过程中观察患者有无出血情况，导管是否渗血、皮肤有无出血、血尿等。CVVH治疗中使用小剂量低分子肝素治疗16h后采用枸橼酸抗凝6h，为确保血液管路系统通畅，密切观察静脉压力、滤器前压、废液压力及跨膜压力，发现异常变化，立即回血，更换透析器及管路继续治疗。同时定时抽取血标本，监测血小板和凝血功能。Q4h监测患者动静脉血气及血液电解质，根据结果及时调整置换液的配方。局部枸橼酸抗凝时为了避免出现严重的代谢并发症，每2h抽取体内血液及滤器后血液进行血气分析检验，监测患者体外血循环管路、体内游离钙浓度及体内酸碱平衡，及时调整枸橼酸抗凝方案。透析过程中输入血浆、血小板、红细胞等血制品，严密监测患者体温变化。在CVVH治疗时，持续的体外循环会引起患者体温过低，我们采取预先加热置换液，给患者加盖棉被，预防患者体温过低，透中每小时监测患者体温，体温波动在36.0℃-36.9℃。
2.4 常见并发症的预防和护理
2.4.1过敏反应 过敏反应在PE中最常见[2]。因短时间内输入大量的血浆或对膜分离器消毒剂发生过敏，医嘱予治疗前给予地塞米松5mg静脉注射。在治疗前认真执行三查七对，核对血型。在治疗过程中严密观察，如出现皮肤瘙痒、面色潮红、寒颤、高热、呼吸困难等情况时，及时汇报医生，根据医嘱进行相关处理。2.4.2低钙血症 在PE治疗时使用了大量的新鲜血浆，其内含有较多的枸橼酸。当体内的钙与枸橼酸结合时易发生低钙血症。治疗中医嘱予静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙20ml，患者未发生低钙反应。CVVH治疗时采用局部枸橼酸抗凝，局部枸橼酸抗凝的方法是在体外循环滤器前的动脉端输入枸橼酸盐,枸橼酸盐可螯合外周管路血液中的钙离子，形成枸橼酸钙，降低管路中钙离子的浓度，阻断凝血酶原转化为凝血酶，达到抗凝的作用，同时在静脉端补充钙剂，使体内的血钙维持在正常范围[3]。枸橼酸抗凝时最常见的不良反应为低钙血症，治疗时医嘱予10%葡糖糖酸钙20ml/h从静脉端输入，密切监测体内离子钙浓度及滤器后离子钙浓度，使滤器后离子钙浓度维持在0.2-0.4mmol／L，血清离子钙维持在1.0-1.2mmol／L，保证抗凝的有效和安全。
2.4.3低血压 通常在血液引出体外30min内出现，血压下降幅度为10-30mmhg[4]。主要原因有体外循环致有效循环血量不足；超滤过快；血泵流速过快等。本例患者治疗过程中等容引血，予去甲肾上腺素组液体维持血压，同时密切观察患者各项生命体征、意识、肢体活动及末梢循环情况。因患者尿量为1300-1500 ml/d，透中未超水，血压稳定。
2.5 控制机会性感染 本例患者病情危重，淋巴瘤化疗后，三系减少，体外循环容易发生感染。护理人员在上下机、换药封管等操作中严格遵守无菌操作原则。PE及CVVH仪器表面在使用前采用含季铵盐消毒液表面消毒巾擦拭。将患者转至单间层流房间，采取保护性床边隔离，减少探视，每次限制1人，探视者穿戴一次性医用隔离衣、帽子及口罩，接触患者前用抗菌洗手液洗手。该患者未发生交叉感染。
3 小结
本例患者通过有效建立血管通路，密切监测凝血功能，做好PE和CVVH治疗护理及相关并发症的预防和护理，控制机会性感染，患者临床症状逐渐好转，得到成功救治。护理人员的密切监测及精心护理是治疗顺利运行的强有力保证。
参考文献
[1] 宋玉琴.淋巴瘤化疗中的常见副作用及防治方法[J].癌症康复,2016(1):42-43.
[2] 颜丽,张海燕,李文涛,等。12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理[J].中华护理杂志，2014，49（8）：1021-1023.
[3] 庄冰,杨俊伟.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中华医学杂志,2017,97(36):2875-2877.
[4] 肖佳玉.血浆置换疗法并发症的护理[J].广州医学,2014,35(3):482-483.
论文作者:尤金锭 范汝艳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/1
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