湖北武汉大学 430072
摘要：产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指在临床上是指胎儿娩出后24内，出血量超过500ml。仍然是目前产科最严重的并发症之一，发病率约占分娩总数的2%-3%，80%以上发生在产后两小时之内，突发性很强，直接威胁产妇生命安全，是导致产妇死亡的四大原因之首，由于失血导致抵抗力下降，容易继发产褥期感染，或者因失血导致脑垂体供血不足而继发脑垂体功能减退的严重后遗症。因此，积极预防PPH的发生，以降低PPH的发生率及孕产妇的死亡率。
关键词：产妇 产后出血；预防和护理；心理指导
PPH的预后随其出血量，失血速度以及产妇体质而异。预后将直接影响产妇的身心健康和产后的康复，所以预防和减少PPH护理工作十分重要。
首先注重产前的预防和护理，针对不同的PPH原因可以采取不同的预防措施。同时，加强对产妇产前，产时和产后的监测和护理也是降低PPH发生率的重要措施。
1PPH的发病机制及临床表现：
子宫宫缩乏力、软产道裂伤胎盘因素、凝血功能障碍。症状：主要表现为阴道出血量过多及产妇因失血引起的面色苍白、出冷汗、口渴、寒战、打哈欠、表情淡漠、心慌、头晕、呼吸急促、甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。不同原因引起的产后出血症状不完全相同。体征：由于妊娠期孕妇血容量增加，出血量不达一定程度，产妇的脉搏、血压可能变化不大，当大量出血时产妇可出血脉搏加快而无力、口渴、呼吸浅速、胸闷气短、血压下降、尿量减少等休克征象。
1.1PPH诊断检查：
评估产后出血量：注意阴道出血是否凝固，同时估计出血量。临床上常用有刻度的器皿收集阴道出血，可简便准确地了解出血量。出血量的估计：3.1.2休克指数（shockindex，SI）=脉率/收缩压，正常<5.若SI=1，则失血20%-30%，出血量1000~1500ml；SI>1，失血量30%-50%，出血量1500~2500ml；SI=2，失血50%，出血量>=2500ml。血压。收缩压或舒张压下降>=30mmHg，估计出血量已>1000ml.称重法：事先称好纱布、敷料、卫生垫的重量、浸湿血液后再称重，后者减去前者为增加的重量，除以血液比重1.05得血液毫升数及失血量，误差为13.5%，面积换算法：按事先测算过的浸湿双层纱布若干面积需多少毫升加以计算，如5cm*5cm计2ml，10cm*10cm计5ml，误差10%；容积法：弯盘收集血液后用量杯测量。测量生命体征与中心静脉压：观察血压下降情况，若改变体位时收缩压>10mmHg，脉率增加>20次/分，提示血容量丢失20%-25%。中心静脉压测定结果若低于2cmH2O提示右心房充盈压力不足，即静脉回流不足，血容量不足。腹部检查：因宫缩乏力或胎盘因素出血，子宫软，轮廓不清，按摩子宫时阴道有大量出血，根据症状和体征可以初步诊断产后出血的原因。软产道检查：检查会阴、阴道窟窿部及宫颈有无裂伤血肿。并对会阴裂伤进行分度。必要时肛查，了解血肿及裂伤程度。胎盘检查：检查胎盘及胎膜的完整性，检查胎盘边缘有无中断的血管，胎盘表面有无陈旧性血块附着，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离等。超声检查：了解子宫大小，宫腔有无残留物。实验性检查：检查产妇的血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定当结果。
1.2PPH处理原则：
针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。对因子宫收缩乏力造成的出血，加强宫缩是最迅速最有效的方法；对软产道损伤造成的出血，及时准确的修补、缝合裂伤可有效地止血；对因胎盘因素或凝血功能障碍所致的出血应迅速采取相应措施，控制出血，并针对病因进行处理，如子宫收缩乏力：按摩子宫；遵医嘱正确应用缩宫素；宫腔纱条填塞出血。胎盘因素引起的出血：膀胱充盈者导尿；胎盘滞留给予缩宫素。胎盘嵌顿，遵医嘱给解痉剂。胎盘粘连应配合医师行徒手剥离胎盘术。胎盘和胎膜残留行钳刮术或刮宫术。胎盘植入，切忌强行剥离，可行子宫切除术。软产道裂伤引起的出血：应及时准确修复缝合；软产道血肿应切开血肿，清除血块，缝合止血，注意补充血容量。凝血功能障碍：应去除病因，遵医嘱使用促凝药物，补充血小板，凝血因子等，积极改善凝血功能。
2PPH的护理
2.1PPH护理诊断
潜在并发症：出血性休克与大量失血有关。
有感染的危险（risk for infection）：与失血后抵抗力下降及手术操作有关。
恐惧（fear）：与阴道大量出血生命威胁有关。
组织灌注量的改变（altered tissue perfusion）：与阴道大量流血，血容量减少有关。
自我照顾能力缺失：与产后出血使产妇活动受限需卧床时间延长，产后出血性贫血及体质极度虚弱有关。
活动无耐力（activity intolerance）与产妇产后体质虚弱及失血性贫血有关。
2.2PPH护理评估
2.2.1病史：询问孕产史；包括产妇的孕次，产次，流产或者引产史；妊娠期有无合并妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、多胎、羊水过多等病史；既往流产、引产、正常分娩有无产后出血史等。查阅产前检查记录，产时出血量、血常规检查及凝血障碍功能检查结果等。产妇的健康史：了解产妇在妊娠前是否患有出血性疾病，如血小板减少性紫癜，白血病、再生障碍贫血等；是否有子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等影响子宫收缩的潜在因素；是否有多次刮宫、子宫内膜炎使子宫内膜受损而影响胎盘剥离的病史。
2.2.2了解体温、脉搏、血压、观察四肢皮肤体温变化，了解膀胱充盈的情况、子宫的轮廓与质地、软产道有无裂伤、检查胎盘与胎膜是否完整、胎盘边缘有无中断血管。
2.2.3身心状况：评估产后出血量，24小时内出血量超过500ml。一旦发生产后出血，产妇会异常惊慌、恐惧、手足无措。担心自己的生命安危，把全部希望寄托给医护人员，但由于出血过多与精神过度紧张，有些产妇很快进入休克昏迷状态，护士应充分地评估患者及家属的心理变化，及时给与心理疏导。
2.3PPH护理措施：根据出血程度，临床上对产后出血有预防性处理和治疗性处理。
2.3.1预防PPH
妊娠期：加强产前保健，做好计划生育宣传工作，避免多次流产、引产或分娩。做好优生优育宣传工作，对于有凝血功能障碍或相关疾病者，应给与积极治疗，待疾病治愈或者稳定时再选择受孕时机，防止妊娠合并症而诱发的产后出血。加强孕期保健，积极治疗妊娠合并症，高度重视并及时处理异常分娩，多胎妊娠，前置胎盘及胎盘早剥、死胎等可能诱发DIC的产科并发症。对高危妊娠者，如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等高危孕妇应提前入院。要详细了解产妇的病史对于有潜在出血原因者，应予高度重视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临产后立即建立静脉通道，作好急救器械和药品的准备，严密观察产妇的一般情况和子宫收缩情况，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。分娩期：第一产程：要密切观察产程、胎心、宫缩变化，定期肛查、了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。第二产程：严格执行无菌技术；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，要注意胎心变化及科学接生，采用容积法收集出血量；第三产程：注意识别胎盘剥离征象，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。发现异常给予尽早处理，防止产程延长、难产、滞产等，高危产妇如多孕，多产及多次宫腔手术者，高龄初产妇或低龄孕妇，合并糖尿病，血液病者，宫缩乏力产程延长者，妊娠高血压疾病者，死胎者等，应及时治疗，并提前住院待产。产后期：产后2h内，出血的预后和出血量密切相关，产妇仍需留在产房接受监护，定时监测产妇的生命体征；严密观察产妇阴道出血，会阴伤口和子宫收缩情况，因为80%的产后出血使发生在这一时间。当发现宫缩乏力后立即按摩子宫，并注射缩宫素，同时积极配合医生进行抢救，使产妇立即平卧，给予保暖，吸氧，保持病室安静，做好心理护理以解除产妇的紧张情绪，一旦发现胎盘残留应立即清宫。督促产妇4-6h排空膀胱；以免影响宫缩致PHH和尿潴留发生；早期哺乳，早吸吮勤吸吮按需喂养，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量；对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。
2.3.2针对原因止血，正确评估失血量，积极防治失血性休克，预防感染
严密观察产妇的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等一般情况，尤其是在分娩时和产后2h内。询问产妇是否有心慌、头晕、口渴等不适，观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲等的颜色改变。观察子宫的高度，硬度和轮廓，及时按摩子宫，了解子宫收缩及阴道出血情况，及时发现宫缩乏力的先兆。观察尿量的变化，若尿量每小时30ml以下考虑休克的存在，应及时补充血容量。正确评估并记录失血量，为诊断和治疗提供可靠的依据。积极查找出血原因，配合医师执行止血措施产妇一旦出现失血的表现，应快速建立静脉通道并保持通畅，按医嘱及时给与快速补充液体。立即查找出血原因，针对不同原因的产后出血采取相应的护理措施。
及时配血、备血，检查血常规、凝血等四项、纤维蛋白原等，遵医嘱给与输注新鲜血液、血浆、血小板等，以维持足够的循环血量。预防和控制感染，给产妇补充足够的循环血量，保证充分休息、睡眠，加强营养，以增加抵抗力。严格执行无菌技术操作规程，遵医嘱给与抗生素预防感染保持会阴干燥，每日会阴擦洗2次，勤换会阴垫，管吃会阴切口有无红肿以及恶露量、色、味的变化。剖宫产者观察敷料是否干燥，切口有无渗出，如有渗出及时更换敷料，尽量保持产妇的床单清洁干燥，舒适，病情稳定，体力较好的产妇鼓励适当活动，促进恶露排出。使用专用便盆，以免交叉感染。
2.3.3向产妇及家属提供心理支持：
解释有关病情及实施各种护理措施的目的，关心，理解，安慰产妇，增强治愈的信心。讲解纠正贫血的方法，指导少食多餐，给与营养丰富的饮食，加强营养，提高机体抵抗力。鼓励早期哺乳，刺激子宫收缩，减少阴道出血。指导加强产后锻炼，逐步增加活动量，以促进身体的康复。一旦发生产后出血，应及时了解病人的心理反应和需要，提供心理支持，有针对的进行护理干预，消除不良因素，如病人神志清醒，应给与鼓励，使其增强信心，避免精神紧张，以最佳的心理状态积极配合治疗和护理，将会起到事半功倍的效果。对于家属的情绪表示理解，适当的时候允许家属陪伴病人，取得家属的配合。
针对出血原因迅速止血，子宫收缩乏力所致的大出血：可以通过按摩子宫、应用子宫收缩药物、子宫腔内填塞纱条、结扎盆腔血管或切除子宫等达到止血的目的。胎盘因素：应立即行阴道或宫腔检查，明确胎盘剥离情况。软产道损伤：及时彻底止血，按解剖层次缝合伤口。有软产道血肿者，首先切开血肿，清楚血块后缝合止血。凝血功能障碍：明确诊断，尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子或凝血酶原复合物。若并发DIC，应进行抗凝血及抗纤容治疗。
2.3.4PPH急救护理
护理人员要做到情绪稳定，分工合作，密切配合，迅速地投入抢救，迅速补充血容量，并做好输血的准备，必要时建立两条静脉通道，便于输液输血，为抢救赢得宝贵的时间，对于失血性休克病人，应做好抢救和记录并做好床头交接班，并且要记录尿量，以便及时发现生命体征变化及肾功能不全。出血制止后送回病房观察，24小时内仍须注意阴道出血情况，同时密切观察产妇的血压，脉搏，宫底的高度及阴道流血量，产房观察2小时无异常可送回病房。
在紧急情况下进行抢救护理。方法是：左手在耻骨联合上缘按压下腹，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩，在按摩过程中将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩，达到止血目的；迅速协助医生边抢救边查明原因，及时、有效地止血，做好各种检查，做好抽血交叉配血及相关的术前准备。出血制止后送回病房观察，24h内仍须注意阴道出血情况，及时督促产妇排空膀胱，以免影响子宫收缩。还应该勤巡视病房，注意产妇的主诉，如产妇诉会阴部疼痛，有便意下垂感时，要警惕有外阴阴道血肿的可能，必须做进一步检查。
2.3.5护理评价：
产妇没有出现失血性休克，血压、血红蛋白正常，全身状况得以改善。产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常，恶露正常，伤口愈合好。产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理。
2.3.6健康教育
孕前教育：指导选用合适避孕措施，减少人工流产。指导患凝血功能障碍及相关疾病者进行孕前、孕期咨询，必要时在早孕期终止妊娠。孕后教育：产后6周内禁止盆浴和性生活讲解产褥期的卫生知识，异常恶露的表现及可能的原因。再次妊娠后，应将本次产后出血史告知医护人员，提高危孕妇管理。加强妊娠期宣传保健工作，及时治疗可能引起的产后出血的疾病。早期哺乳，促进子宫收缩，减少出血5交代产褥期可多与医院、社区卫生服务中心联系及产后复查目的和时间。出院后，继续用1/5000PP溶液冲洗会阴，每日2次；勤换会阴垫；会阴切开者应多取右侧卧位，以减少伤口污染；注意个人卫生，防止产褥期感染；继续母乳喂养，刺激，子宫收缩，减少恶露量，有利于子宫恢复；保持心情舒畅，精神愉快，增加营养，让身体早日康复。产后42天来医院妇产科门诊复查。做好康复指导，利于疾病恢复。
3讨论：
PPH在我国仍占产妇死亡原因之首，因此，在协助医生针对病因治疗的同时，制定合理的预防和护理措施，定期进行体检，向孕妇宣教妊娠生理、孕期保健、优生优育等知识，指导孕妇合理营养，积极防治妊娠合并症，PPH的预防和监测能提高护理质量，有效防止产后出血并发症的发生，确保护理效果满意。
2引起PPH的主要原因多见于子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力是PPH的主要原因，占PPH总数的70%-80%，极度精神紧张可引起子宫收缩乏力，造成产后出血，产妇对分娩疼痛的恐怖和焦虑等心理因素是导致产后出血不可忽视的重要原因，强烈恐惧等负面心理反应易致宫缩乏力延缓产程发展，导致产后大出血，因此，护理人员要与产妇交流，鼓励产妇，讲解分娩的生理过程和原由，以消除产妇的紧张情绪和恐惧感心理，创造良好的待产还款，保证产程顺利进展。
4小结：
综上所述，PPH虽然是产科患者严重的并发症，但只要我们医护人员通力合作，采取及时有效的诊疗护理措施，就能确保产妇平安顺利分娩，使患者及早恢复健康，由此可见，细心观察精心周密的护理在产科显得非常重要。为了产妇的健康，我们一直在努力。
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论文作者:陈思晴
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/24
标签：产妇论文; 子宫论文; 胎盘论文; 产后论文; 阴道论文; 产道论文; 会阴论文; 《中国误诊学杂志》2018年第5期论文;