佳木斯大学附属第一医院 154000
摘要：目的：观察重组人表皮生长因子和纳米银医用抗菌敷料联合应用对邮票状植皮对术后愈合的影响。方法：以佳木斯大学附属第一医院整形烧伤美容中心近3年来收治的162例进行了邮票状植皮手术的患者为研究对象。分组比较、观察、记录邮票状植皮术后皮片成活率、90%愈合所需时间、创面21天愈合率。并定期进行肝、肾功能检查，血、尿常规检查和观察局部皮肤反应，从而判断疗效。结果：重组人表皮生长因子凝胶与纳米银医用抗菌敷料联合用于慢性创面的治疗，可以缩短创面愈合时间、提高邮票状植皮成活率、提高创面愈合率。结论：重组人表皮生长因子凝胶联合纳米银医用抗菌敷料联合应用比单独使用更能有效促进邮票状植皮术后创面的愈合。
关键词：重组人表皮生长因子凝胶；纳米银医用抗菌敷料；邮票状植皮术
临床上，当烧伤、创伤、感染等因素造成表皮大面积缺损，且皮源不足时，多采用邮票状植皮的方法进行修复。为了提高植皮成活率、促进创面快速愈合、降低感染几率，临床上多采用表皮生长因子与纳米银医用抗菌敷料联用的方法，现对162例行邮票状植皮手术修复大面积皮肤缺损的患者进行临床回顾研究，以探究两者联合使用是否比单用有更好的效果。
治疗效果如下：
1 一般资料与治疗方法
1.1纳入、排除、分组方法
纳入方法：形成创面；无凝血功能障碍；年龄在20～80岁之间，营养状况良好，无器官功能衰竭。排除方法：妊娠及哺乳期妇女；药物过敏；严重感染患者。佳木斯大学附属第一医院整形烧伤美容中心三年来（2015年07月～2018年07月时期）共收治162例慢性创面患者。其中男102例，女60例。火焰烧伤50例（占比30.86%）；化学烧伤2例（占比1.23%）；车祸损伤19例（占比11.73%）；术后不愈合29例（占比17.90%）；截肢手术 15例（占比9.26%）；压疮23例（占比14.20%）；皮肤恶性肿瘤10例（占比6.17%）；动脉性溃疡8例（占比4.94%）；静脉性溃疡6例（占比3.70%）。其中45例采用重组人表皮生长因子凝胶联合纳米银银离子敷料的治疗方案（A组），37例采用单用重组人表皮生长因子凝胶的治疗方案（B组），44例采用单用纳米银离子敷料的治疗方案（C组）。剩下的36例仅用凡士林纱布覆盖植皮后创面（D组）。A组45例，男33例，女12例，年龄22~80岁，平均（52.13±2.18）岁，平均体重（55.78±1.59）kg。B组37例，男21例，女16例，年龄20~80岁，平均（51.45±1.94）岁，平均体重（54.94±2.14）kg。C组44例，男28例，女16例，年龄25~77岁，平均（51.72±2.48）岁，平均体重（56.4±1.74）kg。D组36例，男20例，女16例，年龄33~76岁，平均（52.47±2.41）岁，平均体重（56.9±1.94）kg。4组间在年龄、性别、体重等一般资料用SPSS 19.0软件进行方差分析比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备：（1）全身准备：纠正水、电解质和酸碱的失衡，纠正贫血及低蛋白血症，控制全身感染。维持患者血红蛋白＞10 g/L，血浆蛋白＞30 g/L，无内环境紊乱。（2）供皮区准备：术前一天备皮，供皮区用清洁的肥皂水清洗。（3）受皮区准备：术前3天，用生理盐水湿纱布湿敷肉芽创面，每日2次，用以减少创面细菌数量。创面被新鲜肉芽或健康肉芽组织覆盖，无水肿，呈鲜红色或红色、表面有小颗粒样的凸起，触之易出血，伤口分泌物少，黏稠，创周无红、肿等感染征象[1]。
1.2.2皮片的切取和制备：（1）麻醉和体位：根据取皮和植皮的部位及患者的全身情况而异。（2）皮片的切取[2]：供皮区常规消毒铺巾后，多采用辊轴取皮刀取皮。将辊轴取皮刀上好刀片并调至所需刻度，助手帮忙将供皮区压紧压平后，术者右手握住刀柄，将刀刃紧压于皮肤上，左手压住供区皮肤与刀刃的相向面，右手来回移动辊轴刀呈拉锯状切取所需皮肤。初切时刀刃与皮肤角度略大，约30°，入皮后略放平坦。在右手来回拉动刀架时，左手亦与刀刃前进方向一致压住皮肤前行，助手应根据刀刃前进位置协助准备好供区。（3）供皮区取皮后的处理：将已取皮片的供皮区，用油纱覆盖，再外用干纱超过供区创缘5 cm、厚约2 cm包扎。
1.2.3皮片的移植[3]：先将取下的自体皮片浸泡于生理盐水中，再制成2 cm×2 cm的邮票大小，均匀移植于受区，皮片间距0.5cm左右。A组术中及术后换药均采用重组人表皮生长因子凝胶（桂林华诺威基因药业有限公司，国药准字：S20020112，规格 20g /支），联合纳米银医用抗菌辅料（深圳市爱杰特医药科技有限公司生产，国械注准：30163640190，规格20cm*25cm）。将重组人表皮生长因子凝胶均匀涂于纳米银医用抗菌辅料上，然后覆盖于创面表面，并超出创缘外1cm，多层无菌纱布覆盖包扎，换药2日/次。B组术中及术后换药均将重组人表皮生长因子凝胶均匀涂于单层凡士林纱布上，然后覆盖于创面表面，并超出创缘外1cm，多层无菌纱布覆盖包扎，换药2日/次。C组术中及术后换药均将纳米银医用抗菌辅料覆盖于创面表面，并超出创缘外1cm，多层无菌纱布覆盖包扎，换药2日/次。D组术中及术后换药均仅用单层凡士林纱布覆盖于创面表面，并超出创缘外1cm，多层无菌纱布覆盖包扎，换药2日/次。
1.3术后处理
四组邮票状植皮均在术后7天拆线，换药均按常规清创消毒，清理坏死组织与创面分泌物，并用多层无菌纱布包扎。
1.4 评价指标 [4]：观察记录邮票状植皮成活率、90%愈合所需时间、创面21天愈合率。并定期进行肝、肾功能检查，血、尿常规检查和观察局部皮肤反应。邮票状植皮成活率=邮票状植皮成活皮片数/邮票状植皮总皮片数*100%。采用肉眼评判的方式。邮票状植皮皮片成活标准：皮片生长良好，无变黑。创面愈合时间是从邮票状植皮术后的第1天算起，统计创面面积愈合90%所需要的时间。创面愈合率=（总创面面积-残余创面面积）/总创面面积*100%，选取第21天比较各组间愈合率。
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1.5 统计学方法
应用 SPSS 19.0 软件进行分析，计量数据采用均数 ± 标准误（）表示，用Levene检验法进行方差齐性检验。方差齐时，组间比较采用方差分析，采用LSD-t检验与SNK-q检验法进行4组均数的两两比较，P ＜0.05，差异具有统计学意义。方差不齐时，组间比较采用非参数秩和检验，P ＜0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1 各组创面邮票状植皮成活率比较
术后14天观察创面，并统计各组皮片成活率。A组为（94.51±3.41）%；B组为（86.12±2.84）%；C组为（84.83±2.59）%；D组为（79.67±3.18）%。用Levene检验法进行方差齐性检验，方差齐。经过方差分析发现，A组和B、C、D组间均有统计学意义（P<0.01）。B、C组和D组组间亦有差异（P<0.05）。
2.2 各组创面不同时间愈合率与创面愈合90%所需时间比较
A组为（18.14±2.51）d，B组为（21.54±2.39）d，C组为（22.71±2.07）d，D组为（26.51±2.64）d。用Levene检验法进行方差齐性检验，方差齐。经过方差分析发现，A组和B、C、D组间均有统计学意义（P<0.01）。B、C组和D组组间亦有差异（P<0.05）。
2.3创面21天愈合率比较
A组为（95.51±2.31）%，B组为（90.36±3.42）%，C组为（90.72±2.53）%，D组为（81.62±2.64）%。用Levene检验法进行方差齐性检验，方差齐。经过方差分析发现，A组和B、C、D组间均有统计学意义（P<0.01）。B、C组和D组组间亦有差异（P<0.05）。
2.4不良反应
4组患者治疗前后的肝肾功能、血尿常规化验结果均未发现异常。未发现两种药物单独使用和联合使用会引起局部或全身的不良反应。
3.讨论
影响创面愈合的因素较多，大致包括以下几个方面：①年龄②营养③感染④局部血液循环⑤血糖⑥吸烟⑦心理因素⑧药物[5]。对于这些原因造成的创面愈合速度减慢，临床处理起来往往很困难，有些创面甚至经过长时间换药后依然不愈合，且手术后皮片存活率降低，甚至皮片完全坏死，传统的治疗方法已显得无能为力。随着对创面愈合的深入研究，生长因子在创面愈合中的作用也逐渐被人们认识。重组人表皮生长因子有强大的促进细胞分裂作用，能促进表皮细胞分裂增殖、迁移，还可以促进表皮血管的形成。同时重组人表皮生长因子还可以刺激上皮细胞合成并分泌多种细胞外基质，如：胶原、透明质酸等，促进结缔组织生长[6-7]，这些因素都促进了创面的愈合。在众多影响创面愈合的因素中，感染造成的创面延迟愈合甚至不愈合绝对不容忽视。而纳米银医用抗菌辅料则可以很好的起到预防和治疗创面感染的作用，它优点总结起来主要有以下几点：一是抗菌能力强，抗菌谱广，可抑制和杀灭绝大多数常见感染菌；二是比其他药物有更长的作用时间，银离子进入病原体并将其杀灭后可再度释出，杀灭新的病原菌；三是银离子通过氧化作用杀菌，因而病原菌不会产生耐药性；四是安全性高，经过大量临床验证及实验室分析，低浓度释放的银离子即可发挥灭菌、抑菌作用，且对身体无毒害作用，不经过体内代谢；五是纳米银医用抗菌辅料中的有效成分为凝胶状物，构成湿润的创面修复环境，符合创面湿愈合理论，既能保护新生的肉芽组织，又避免换药时对新生肉芽组织的损伤，促进创面自溶从而发挥清洁伤口作用[8-10]。
A组联合应用重组人表皮生长因子凝胶联合纳米银银离子敷料于植皮后的创面上，不同时间的愈合率均高于B组、C组和D组，B组、C组又均高于D组。A组愈合90%的时间又短于B组、C组和D组，B组、C组又均短于D组。A组创面在第21天愈合率上大于B组、C组和D组，B组、C组又均大于D组。未发现两种药物单独使用和联合使用会引起局部或全身的不良反应。上述结果说明，联合使用重组人表皮生长因子凝胶和纳米银银离子敷料比单用更能促进慢性创面的愈合，二者联合使用的方法值得在临床推广。
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论文作者:吕晋元,张晓东,刘金英,张浩
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
标签：创面论文; 表皮论文; 方差论文; 敷料论文; 邮票论文; 凝胶论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;