方法 2017年9月至2018年12月间研究重庆市沙坪坝区陈家桥医院急诊重症医学科收治的脑出血及脑外伤病人，按随机原则分为两组：治疗组（n=22）和对照组（n=22）。通过对比急性颅脑创伤及特急性颅脑创伤、高血压脑出血的手术病人术中使用单唾液酸四已糖神经节苷脂4ml（40mg）＋地塞米松4ml（20mg）＋生理盐水100ml配置的溶液与没有使用上述溶液的病人脑肿胀程度及术后恢复的比较，研究术中使用单唾液酸四已糖神经节苷脂联合地塞米松混合液对术中脑肿胀的控制及术后脑组织肿胀的控制的必要性。
结果 治疗组脑组织膨出骨窗均数为（1.7±0.2）cm，小于对照组（3.4±0.3）cm，P<0.05，住院时间均数（16.1±2.2），短于对照组（26.4±3.7）d，P<0.05。
结论 单唾四已酸神经节苷酯联合地塞米松对在开颅术中的脑膨出有改善作用。
【关键字】 单唾四已酸神经节；地塞米松；脑膨出
[中图分类号]R651.15 [文献标识码]A [文章编号] 2096-3602-(2019)-03-WJK
颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，但死残率则处于第一位。在美国，颅脑创伤发生率为200/10万人口，其中颅脑穿通伤发生率为12/10万人口。美国每年新发生颅脑创伤病人50万，其中10％属于重型颅脑创伤，10％属于中型颅脑创伤，大约2万人死亡，3万人致残，直接和间接经济损失数百亿美元。在中国，每年大约60万人发生颅脑创伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。概括国内22个收治交通事故伤1000例以上至18556例的医疗单位分析结果，颅脑损伤的发生率约在第1至第2位，男性较女性多2－3倍，年龄以15－45岁为最多，死亡率则均属首位。【5】而手术则是治疗颅脑创伤及脑出血的唯一途径。但手术中经常会碰见术中脑膨出。
在急性及特急性颅脑创伤中，绝大多数患者脑肿胀不可避免，常规治疗方式是手术实行去骨瓣减压术，术后予甘露醇脱水减轻脑肿胀治疗。根据肿胀程度不一，可行一侧去骨瓣减压或行双侧去骨瓣减压术，若减压效果不明显，甚至需行脑组织切除行内减压术。术后利用甘露醇脱水药进行脱水降颅压。外科医生因术中脑肿胀明显，恶性脑膨出，往往匆匆关颅。若来不及关颅，或因脑肿胀脑膨出较多的，逼不得已只有将脑组织的“哑区”进行切除，切除后患者预后恢复变差。若不行内减压，甚至不能缝合头皮，即使强行缝合后，术后也会因局部张力较高而术后出现头皮坏死。在高血压脑出血中，术中血肿清除后，脑组织一般都会塌陷，脑组织肿胀不明显。此时一般都会选择行I期颅骨缺损修复术。但若术后出现脑肿胀，又因为骨瓣已还钠，此时必将产生颅内高压，经甘露醇脱水若效果不明显，那么只能再次行去骨瓣减压术。由此会再次增加手术风险性及患者费用并影响后期恢复。作者使用单唾四已酸神经节苷酯联合地塞米松在开颅术中治疗脑膨出有一定效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017年9月至2018年12月间重庆市沙坪坝区陈家桥医院急诊重症医学科收治的脑出血及脑外伤病人列入研究对象44例。治疗组22例，对照组22例。两组中年龄、性别、创伤严重程度方面差异均无统计学意义。
1.2 方法
所有患者均予积极综合治疗，包括脱水、维持循环系统稳定，止血、预防和处理应激性溃疡出血，抗炎抗感染等。在急性颅脑创伤及特急性颅脑创伤的手术病人，常规行扩大翼点入路“？”型切口开颅。切口起自颧弓上方耳屏前1cm，向上跨过耳廓先后转自顶骨大结节，切口终点止于同侧发迹后中线旁2.5cm。切开头皮后，双极电凝止血，颅骨表面电钻钻孔，铣刀铣开颅骨，扩大骨窗至中颅窝底。将硬脑膜剪开，常规将对硬膜下血肿及脑挫裂伤组织进行清除。清除完毕，观察术区无活动性出血后，治疗组将浸湿了混合液（硬脑膜剪开后即可配置单唾液酸四已糖神经节苷脂4ml（40mg）＋地塞米松4ml（20mg）＋生理盐水100ml配置成混合液备用）的脑棉片放置于脑组织表面，等待10分钟后，观察脑膨出骨窗表面情况，常规关颅。对照组未使用混合液。
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2 结果
对照组术中清除血凝块及脑挫裂伤后，脑组织膨出骨窗均数为（3.4±0.3）cm，治疗组使用混合溶液后脑组织肿胀程度膨出骨窗均数（1.7±0.2）cm，P<0.05（t=22.115,P=0.000）。治疗组住院时间均数（16.1±2.2），短于对照组（26.4±3.7）d，P<0.05（t=11.223,P=0.000）。
3 讨论
脑细胞细微结构维持着脑细胞的正常代谢与功能。脑缺氧时，细胞代谢中葡萄糖的代谢变为无氧代谢方式，分解为乳酸、丙酮酸等，也释放能量。但由于atp减少，仅为正常有氧代谢时的5%，致使细胞本身及细胞膜的功能受损，“钠泵”、“钙泵”等离子泵运转失常。不能将细胞内多余钠离子排出，氯离子也由胞外进入胞内与钠离子结合为氯化钠，是细胞内渗透压增高。水乃由细胞外进入细胞内，以维持细胞内、外渗透压平衡，形成细胞内水肿。而细胞内酸性产物又使细胞膜通透性增加，加重细胞内水肿。【4】
在急性及特急性颅脑创伤中，绝大多数患者脑肿胀不可避免，常规治疗方式是手术实行去骨瓣减压术，术后予甘露醇脱水减轻脑肿胀治疗。根据肿胀程度不一，可行一侧去骨瓣减压或行双侧去骨瓣减压术，若减压效果不明显，甚至需行脑组织切除行内减压术。术后利用甘露醇脱水药进行脱水降颅压。外科医生因术中脑肿胀明显，恶性脑膨出，往往匆匆关颅。若来不及关颅，或因脑肿胀脑膨出较多的，逼不得已只有将脑组织的“哑区”进行切除，切除后患者预后恢复变差。若不行内减压，甚至不能缝合头皮，即使强行缝合后，术后也会因局部张力较高而术后出现头皮坏死。在高血压脑出血中，术中血肿清除后，脑组织一般都会塌陷，脑组织肿胀不明显。此时一般都会选择行I期颅骨缺损修复术。但若术后出现脑肿胀，又因为骨瓣已还钠，此时必将产生颅内高压，经甘露醇脱水若效果不明显，那么只能再次行去骨瓣减压术。由此会再次增加手术风险性及患者费用并影响后期恢复。
创伤性脑水肿时常因脑细胞缺氧，加重能量代谢障碍，导致细胞毒性脑水肿发生，临床上常补充足够的三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A等细胞代谢促进剂，能起到保护神经细胞，减轻脑水肿的功效。胞二磷胆碱、神经节苷脂等，能促进神经细胞、蛋白质和膜磷脂合成，稳定细胞内Ca2+，增加脑组织氧代谢和氧分压，纠正脑缺氧，促进脑细胞的氧化还原作用，改善脑组织能量代谢，从而加速脑细胞功能的恢复，促进脑水肿消退。【3】
单唾液酸四已糖神经节苷脂能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复。
其作用机理：促进“神经重构”（包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生长）[1]。单唾液酸四已糖神经节苷脂对脑血流动力学参数以及因损伤后导致脑水肿有积极的作用。单唾液酸四已糖神经节苷脂通过改善脑细胞膜酶的活性减轻神经细胞水肿。动物试验显示单唾液酸四已糖神经节苷脂可改善帕金森并所致的行为障碍。鞘内注入神经节苷酯治疗各种脊髓损伤临床上已有报道。地塞米松鞘内注射治疗多种疾病（比如治疗脑室内积血、结核性脑膜炎、颅内化脓性感染等）临床上已有报道【2】。
本研究将单唾液酸四已糖神经节苷脂与地塞米松联合外用于术中脑肿胀患者。可利于术中关颅及减少脑组织切除行脑内减压的可能性，同时减少了术后脑肿胀的可能性，修复血脑屏障。局部用药减少肝肾功能损害，对患者重要器官起到保护重用。使用这种方法，可以为高血压脑出血行大骨瓣开颅的患者争取I期颅骨缺损修复术的机会。缩短了开颅术后需二次行颅骨缺损修复术的时间。但本研究知识初步研究，今后尚需对其机制及大量样本做进一步的深入研究。
本文通讯作者： 苟亚军
参考文献
【1】赖福生，李惠俊，等. 单唾液酸神经节苷脂鞘内注射治疗恢复期脊髓损伤的临床研究. 中国实用神经疾病杂志，2015,15
【2】毛向莹，李彤，魏树亭. 大剂量地塞米松鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血性头痛.新乡医学院学报，2002,01
【3】江基尧，现代颅脑损伤学：135
【4】王忠诚，王忠诚神经外科学：62
【5】王忠诚，王忠诚神经外科学：2005年3月第一版 p365
论文作者:黄亚军
论文发表刊物:《大众医学》2019年7月
论文发表时间:2019/9/28
标签：颅脑论文; 唾液酸论文; 术后论文; 甘露醇论文; 创伤论文; 组织论文; 神经节论文; 《大众医学》2019年7月论文;