（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003）
【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎患者行胰腺及胰周坏死组织清除引流术后腹腔低流量持续冲洗的观察与护理。方法：回顾性总结2016年1月到2016年12月期间30例外科术后经腹腔双套管行腹腔冲洗的重症急性胰腺炎患者的临床资料和具体护理操作方法。包括腹腔冲洗液的选择、腹腔冲洗速度的选择、腹腔冲洗不良事件的预防和护理及腹腔冲洗效果的优化。结果：30例患者经有效治疗后均好转出院，且随访期间，患者均病情稳定。结论：经腹腔双套管低流量持续冲洗是一种简单有效的重症急性胰腺炎患者清创术后的治疗方法，是控制感染、促进切口愈合的重要措施。
【关键词】重症急性胰腺炎；腹腔双套管；腹腔冲洗；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）30-0194-02
急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高。重症常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）[1]。胰腺及胰周坏死组织清除引流术是治疗SAP最常用的外科手段，而术后经腹腔双套管灌洗引流，以冲洗脱落坏死组织、黏稠的脓液或血块等即是护理要点之一[2]。现将我院2016年1月到2016年12月肝胆胰外科30例行外科手术治疗的SAP患者腹腔冲洗的护理体会汇报如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
30例患者，均为男性，年龄39～62岁，均符合SAP的临床诊断标准，即我国胰腺外科学组于2007年制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》[3]和SAP外科手术指征。其主要病因：胆道疾病15例，暴饮暴食8例，过量饮酒5例，其他2例。对符合外科手术指征的这30例患者行胰腺及胰周坏死组织清除引流术。术后遵医嘱经腹腔双套管行腹腔低流量持续冲洗。
1.2 护理操作方法
我院使用的腹腔双套管，是一种负压主动引流管，该套管由保护套管（外套管）、吸引管（内吸管）及进水管（冲洗管）组成，且其外套管管壁上有多个孔，利于引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组患者均采用一次性输液器连接聚维酮碘稀释液（0.9%氯化钠溶液500ml+聚维酮碘注射液50ml）与冲洗管，吸引管接密闭式引流袋，进行腹腔低流量持续冲洗，冲洗速度约为20滴/分。
1.3 护理效果
本组患者经有效治疗后均好转出院，其中6例患者病情稳定后带管转入下级医院继续行腹腔冲洗治疗，其他24例患者均拔管出院。且随访期间，患者均病情稳定。
2.腹腔低流量持续冲洗的护理
2.1 腹腔冲洗液的选择
外科术后腹腔冲洗液的种类主要有：（1）灭菌注射用水或生理盐水；（2）生理盐水+抗生素；（3）生理盐水+聚维酮碘注射液（简称稀碘伏溶液）。本组患者选用的腹腔冲洗液即为稀碘伏溶液。聚维酮碘是一种新型广谱、高效、稳定性好、无毒的消毒杀菌剂，是聚乙烯吡咯烷酮与碘的络合物。聚乙烯吡咯烷酮是一种表面活性剂，其与碘的结合不但改变了碘的溶解性、稳定性和刺激性，还能引导碘到细菌表面，破坏细菌细胞膜，氧化和碘化菌体内的巯基化合物、肽类、蛋白质等[4]。研究表明[4-5]采用稀碘伏溶液进行腹腔冲洗能有效降低外科术后腹腔及切口感染的发生率，缩短住院时间，且操作简单，不良反应少，值得临床推广应用。
2.2 腹腔冲洗速度的选择
本组患者腹腔冲洗过程中均采用低流量持续冲洗，冲洗速度约为20滴/分，即约1ml/min的冲洗速度（本院使用的一次性输液器的点滴系数：20滴=1ml±0.1ml）。据研究，1ml/min的速度，可维持创面的湿润环境和管道的通畅，并不影响切口周围的细胞向中心区的迁移和增值；且接近生理状态的湿性愈合环境，不仅有利于细胞的分裂，又能促进局部的血液循环，刺激健康的肉芽组织生长，有利于切口的早期愈合。
2.3 腹腔冲洗不良事件的预防和护理
腹腔冲洗相关的不良事件有冲洗管道滑脱、管道接错、管道堵塞、患者自行拔管、腹腔冲洗期间并发大出血、严重感染等。科室制订相应应急处理流
程并进行演练，一旦发生不良事件，护士可按照流程迅速采取有效措施，避免可能存在的疏漏环节，将危害性降到最低限度。
2.3.1局部出血 SAP患者胰酶的自身消化作用、胰腺坏死组织侵蚀血管、引流管与窦道组织摩擦造成黏膜破损，均会引发出血。故冲洗过程中应严密观察引流液的颜色、性状、量，出现局部出血时应予立即停止冲洗、积极扩容、静脉使用止血药物等处理。本组无患者在腹腔冲洗期间，发生局部出血。
2.3.2冲洗液滞留腹腔 腹腔冲洗期间，若引流不畅，冲洗液滞留腹腔，不仅增加感染机会，积液经腹膜吸收还可导致急性充血性心力衰竭。因此，冲洗期间保持引流通畅是护理的重点之一。具体地，冲洗时协助患者取半卧位，至少每2h翻身一次；每小时挤压引流管；每小时统计冲洗出入量，当出量和入量之间相差＞100ml时，暂停冲洗，排查原因。本组共发生5例引流管堵塞，经护士及时发现、医生用20ml注射器抽取生理盐水低压冲管后恢复通畅，无患者发生冲洗液滞留腹腔。
2.3.3感染 SAP患者术后局部和全身免疫防御功能减弱，腹腔置管冲洗有增加感染的风险。我科为预防感染并发症的发生，采取了一系列措施，即：（1）医护人员严格执行手卫生和无菌操作原则；（2）每天更换输液器，每日更换引流袋，且引流袋内液体达2/3时及时更换；（3）监测患者体温、血象、超敏C反应蛋白变化，出现异常及时行引流液培养。本组3例患者在冲洗后出现感染征象，经对症治疗后好转。例如其中1例患者在冲洗第6日出现体温异常，最高体温为38.8℃，血培养结果呈阴性，引流液细菌培养为热带念珠菌、嗜麦芽寡养单胞菌，经接触隔离、抗炎治疗8d后，体温恢复38℃以下，引流液细菌培养呈阴性。
2.4 腹腔冲洗效果的优化
外科冲洗过程中，协助患者早期下床活动能最大限度达到充分有效的引流，缩短冲洗时间，加速康复。责任护士应根据患者病情发展和自理能力，进行每日系统评估，包括患者的ADL评分、坠床跌倒评分、疼痛评分等，与患者共同制定活动计划。在活动过程中，应妥善固定导管，严密观察患者的生命体征，关注引流液的颜色、性状、量等，并采用相应的安全保障措施，以保证患者安全。对于依从性较差的患者，应耐心解释，讲解快速康复理念的意义和重要性，协助患者积极配合，从而优化腹腔冲洗效果。本组患者在经有效的护患沟通后，均愿意积极配合，早期活动。
3.小结
经腹腔双套管低流量持续冲洗引流是一种简单有效的SAP患者清创术后的治疗方法，是控制感染、促进切口愈合的重要措施，做好护理配合、积极预防并发症、保障患者安全，对促进患者快速康复有着重要意义。
【参考文献】
[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：343-344.
[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：540.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.
[4]舒兆其，谢亮海.聚维酮碘稀释液腹腔冲洗在预防坏疽性阑尾炎伴穿孔术后腹腔及切口感染中的作用[J].实用药物与临床，2014，17（5）：632-634.
[5]肖应华.聚维酮碘溶液预防急性阑尾炎切口感染的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2009，2（16）：19-20.
论文作者:葛国梅,高蓓蕾
论文发表刊物:《心理医生》2017年30期
论文发表时间:2017/12/7
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