新医改下我国城乡居民大病保险制度的法经济学研究
马晓鸥
（中南财经政法大学，湖北 武汉 430073）
【摘 要】 从法经济学角度看，城乡居民大病保险制度具有准公共物品属性，政府监管和市场运行应共同发挥作用。当前该制度存在法律定位不明导致商业保险公司经办的合法性存疑、缺少大病保险专项立法、政府监管不力等问题。鉴于该制度尚处于初步发展阶段，进行专项法律为时尚早，建议采取“公私协力”的经办方式，制定和完善大病保险法律法规，完善多方共同监督制度，为新医改的推进提供助力。
【关键词】 医疗体制改革；医疗保险；大病保险；医疗保障；公共物品；公私协力
新医改政策实施已有10年。据统计，截至2017年底，基本医疗保险共吸纳超13亿人口，占全部人口的97%以上① 参见《基本医疗保险参保人数超13亿》，载http://paper.people.com.cn/rm rb/htm l/2017-06/12/nw.D110000renm rb_20170 612_6-23.htm，2019年1月1日访问。 。虽然我国的基本医疗保险制度建设较为成功，具有普惠性特点，但现实生活中也存在“因病致贫，因病返贫”的现象。一旦出现大病，患者家庭将面临巨大的经济压力。群众对医疗保障的需求日益提高，但医疗保险基金不能达到预期效果，二者存在明显矛盾。因此，我国于2012年8月24日出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下文简称《意见》），开始大病保险的初次实践。截至2014年底，共29个省、130多个城市开展了大病保险的试点工作[1]。该制度有效解决了群众治疗重大疾病的问题，我国初步建成参保人数最多、覆盖范围最广的的医疗保障网。在大病保险制度的实践中，为致密扎牢群众基本医疗网络、加强公共服务共建共享，2015年7月，我国出台《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。该意见提出大病保险制度的建设目标，即在2015年底前实现已参与基本医疗保险的城乡居民全覆盖，改善患者经济负担重的现象。截至2017年底，我国已建成较为完善的大病保险制度，并实现了多种医疗保障制度的相互配合，构建了全面的医疗救助体系，避免大病患者家庭出现灾难性医疗支出，为城乡居民提供了公平的医疗保障。2018年，我国的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度有了进一步突破，国务院提出统筹多方职责，包括人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责等。2018年5月31日，新的医疗管理机构——国家医疗保障局② 参见《关于国务院机构改革方案的说明》，载http://www.gov.cn/guowuyuan/2018-03/14/content_5273856.htm，2019年1月1日访问。 正式成立，这也是我国医保制度的重大突破。
结合法经济学可知，医疗卫生经济是福利经济的一种。社会中的医疗卫生服务具有共享性，符合公共物品的特征，其运营需要政府机构的参与。医疗需求方与供给方存在信息不同步，在医疗的生产和消费中外部效应明显。这阻碍了市场机制的正常运行，导致医疗需求方和供给方的双重道德危害。因此，加强医疗卫生的监管具有必要性，应通过制度规范其正常运行。通过法经济学分析，了解我国大病保险制度的问题，有利于总结改革经验，优化医疗资源配置，改善医患紧张状况，促进基本公共卫生服务公平分配，建设符合我国医疗国情的卫生体制，为百姓健康提供保障。
一、城乡居民大病保险制度的准公共物品属性
随着国家经济的发展与医疗事业的完善进步，为解决人们看病贵、看病难的问题，国家制定医保报销政策，并逐年提升医保报销比例，不断扩大药物涵盖范围。但是，高额的医疗费始终是部分求医问药患者难以得到救治的阻碍。为更大程度体现以人为本的理念，国家对部分高额医疗费用施以再补偿策略，此即为城乡居民大病保险制度的设立初衷。
像王伯琦和蔡枢衡这些民国学者清晰地认识到，社会本位对于中国而言，有其存在的价值和意义。但是，再好的东西也必须考虑到我们自己的实际情况。从内心而言，他们也都认可社会本位所追求的公共利益。然而，他们之所以提出不同的观点，原因在于：第一，中国没有个人权利观念作为发展社会本位的根基，所以，抛开个人本位，直接采社会本位法律实际上是在大跃进，或者说是急功近利。第二，因为中国封建传统文化的影响，所以要采用社会本位作为中国法律本位，这种说法没有说服国人的理论依据和可行性依据。而且，民国的一些学者之所以采社会本位，实则是在要求国人履行义务本位，放弃个人权利的实现。
此种针对高额医疗费用的大型病痛应对措施在价格方面具有独一无二的性质：其旨在纳入全部保险参与者，主体始终是一切享有保险服务的阶层，不会因为职位、收入等差异而获益不一。但是，再补偿策略的运行存在一定程度的针对性：受益人多集聚在城镇与新农村等经济发展较为稳定的区域。尽管保险的初始目的是缓解经济压力带来的社会矛盾，让更多的人看得上病、吃得起药，但保险政策终究不是无偿援助或公益事业，其运行与发展也需要不断的经济开支。所以，保险政策的最基本收益条件应是按时按量上缴保险费用，将少量的钱存起来，需要时发挥翻倍作用。再补偿策略的费用指标与标准都有一定的经济要求，具备盈利动机与行为，作为谋利手段实属合情合理。
若某政策的收益阶层与群体不具有差异性，则意味着其社会价值具有统一协调的连贯性，不会因为个体利益不满出现恶性竞争或扶持排斥现象。大多数情况下，这是用更高额的投资成本去换取相对收益价值略低的一项投资方式，故利益唯一化的商品经济时代使大多数企业拒绝加入此项收益风险极高的产业。也是因为该政策的收益目标与针对主体不具备明显的划分，才很有可能会出现少数人出钱出力，多数人袖手旁观甚至收益不匪的现象。故该政策的运行模式受人口基数的影响相对较大：在人口基数相对较小的区域，公民基于社会奉献精神与担当意识，会积极参与维护该政策，很可能使该政策收获只多不少的经济效益与社会反响。而在人口基数相对较大的区域，经济理念传播范围更广、传播速度更快，不劳而获思想易产生恶性循环，人们对无偿的要求越来越高，致使该政策的经济运转资不抵出。尽管实行公共服务政策是国家经济发展的要求与体现，不可以完全比例的资本投入回报市场，但仅仅依赖群众自觉的经济支持绝不可能维系高强度的经济循环与轮转，来自政府相关部门更高额高效的经济融入就显得十分必要。然而，政府相关部门无条件的经济维系也有可能造成民众对政府的无限依赖。在经济高速发展、生产模式日新月异的时代，即使政府决策始终秉承快速高效解决社会问题的初衷，但市场的多变性极有可能导致理论与实践的脱节，再加上政府决策也有可能因顾虑不周而产生错误、相关工作效率可能低于企业等原因，政策决策也会出现效率盲区现象。
对比于传统动力系统，混合动力系统能够实现多源提供动力，复杂程度更高，其配备的双向DC/DC变换器是电池工作模式下电能转换与传输的重要装置。当动车组工作于不同供电方式时，动车组运行性能很大程度上将受到双向DC/DC变换器和牵引逆变器组成的级联系统的稳定性的影响，因此对混合动力系统中双向DC/DC-逆变器级联系统的稳定性进行研究具有重要的意义。
二、我国城乡居民大病保险制度存在的问题
（一）商业保险公司经办的合法性存疑
原则上讲，大病保险制度的确可以让城乡居民享受更加优质的医疗服务，同时凸显商业保险机构的管理优势。但就持续发展而言，该制度还存在很明显的短板甚至漏洞，首要问题就是该制度的法律定位仍不清晰。《意见》规定，经办权属于商业保险机构，这在学界引起了一些争议。作为准公共物品的大病医疗保险制度，其“供给”与“生产”能够处于分离状态，但此举又与《社会保险法》之规定产生冲突，致使商业保险公司作为大病保险的经办机构出现了合法性障碍：目前的经办方式为从基本医保的基金中拿出一部分向商业保险公司购买大病保险服务，同时，商业保险公司依然被允许在“保本微利”之下盈利但按照《社会保险法》的规定，商业保险公司并没有承办的权利；经办机构应为非盈利性机构，不能从医保基金中获利，商保公司提取“微利”的做法也违反了《社会保险法》的规定。若不能解决其合法性问题，政策性矛盾将随着该制度的落实日渐升级。
计算机应用和信息技术的普及也广泛地应用于现代机械设计和制造领域。同时，随着机械自动化的发展，现代信息技术也得到了发展。
（二）缺少专项立法
我国当前的大病保险仍具备商业保险的特殊性质，又是对基本医保的补充，故其与商业保险和医保都有不可分割的关系。众所周知，医保以医疗和医药为核心内容，就为大病保险增添了更多、更复杂的关系链，即涉及政府部门、医疗单位、商业保险公司等主体，更凸显出相关立法的必要性。医疗保险在世界各国的发展实践证明，对其进行专项立法具有重要的现实意义。医保机制的各个环节都需要法律的约束和规范，包括前期的筹资过程、资金的运转过程等都需要以医疗保险法为依据。然而，当下的医保相关法律存在明显漏洞，主要体现为政策主导立法，政策早而立法晚，让人感到我国的医保立法更像一种行政措施而非法律手段[3]。
用法经济学分析大病保险，发现大病保险具有准公共物品性质。其实施有赖于一套规范、完整、制度化的法律体系，也即加强相应法制建设是完善大病保险的前提条件和必要条件。而就当前规定来看，相应法律体系较为薄弱，更多的为规章或法规等层级较低的形式，且因地域区别而内容有所差异。如此碎片化、低级化的规定导致大病保险制度难以形成约束力，无法衔接协调各参与主体。因此，为了保证制度的牢固性和可持续性，就必须建立健全相关立法。鉴于当前该制度尚处于初步发展阶段，进行专项法律为时尚早，本文建议先从如下三个环节着手：
我国当下基本医疗保险制度的落实仍缺乏一定的规范性，参与者法律意识淡薄，相关法制体系也不够成熟，呈现出行政本位意识高于参保人本位意识的形态。也正是由于医保体系立法层级较低，我国医保制度在实施过程中的执行力较差，多凭借意见以及制度规定，导致操作行为模棱两可。
根据《意见》的规定，实行大病保险需遵守“收支平衡、保本微利”原则。欲保证基金安全，也需要实现微利。从商业保险公司的立场出发，其目标是根据经纪人的理性假设和市场经济发展现状，实现利润最大化。而对于政府和社会来说，大病保险是患者的救命钱，也是准公共物品，商业保险公司获取高额利润是一种不道德行为[4]。此时便凸显出政府监督的意义。医疗改革增加了各大医疗机构的营利性。除了正常的营利行为以外，投机者或心术不正的医护人员唯利是图的行为不仅增加了参保患者的负担，也浪费了很多医保基金。医疗机构与商业保险机构应尽最大力度打击这种浪费公共资源的行为，相应监督尤为必要。此外，监督参保者也是不可或缺的环节。鉴于大病保险的特殊属性，即消费者越多，竞争性就越强，其正逐渐从非竞争性向竞争性转变。但在一定时间内，大病保险筹资不变。参保者存在浪费或套用基金的行为，将导致相关资源不公平分配给极少数人，从而无法发挥大病保险资金的应有作用并体现其真正价值。可见，政府监管对大病保险的实施效果将起到决定性作用。
田有园细细地跟易非说着，听了他的话，易非仿佛才醒悟，如果按照自己的思路，她将来就只能睡在沙发上，妈要招呼小孙子，她能让爸爸的长孙睡在客厅里吗？
（三）政府监管不力
我国医保还没有专项立法，相关操作只能遵从《社会保险法》，但该法覆盖面积过大，缺乏针对性，导致大病保险的实施无法可依，只能以行政制度作为操作依据。当前，大病保险制度主要以《意见》为政策依据，相关规定仍停留于方向把握或粗疏规范等较浅层次，涉及筹资、管办等内容，而缺少对具体细节问题更深层次的规定和进一步操作的规范。诸多历史遗留问题也是阻碍大病保险统一化、规范化的另一个重要原因。如医保条块分割现象、城乡二元化以及管办分离等因素共同促成了当下制度碎片化的局面。除此之外，大病保险制度与现有政策还不能完美契合，今后的工作重点仍需放在二者的衔接之上。
当前我国政府监管还面临诸多阻碍，典型障碍即无法精准定位政府在医疗保障中的角色，导致在监管实施过程中错位和越位现象屡见不鲜，公平和效率无法兼得，甚至部分地方政府尚未明确设置大病保险的原因。除了利益主体过多，管理主体泛滥也是大病保险监管过程的重要特征之一。虽然财政、卫生以及人力资源等多个部门均有参与，但总体上缺乏统揽全局的监管主体，且各部门之间也存在衔接不畅的问题，仍需政策制度的逐步落实。[5]
三、法经济学视角下我国大病保险制度的路径选择
青岩刘为推进网商创业园区的建设，大力推进基础设施服务及配套设施服务的建设，如减免部分房租、提供贷款补助、免费光纤进户等。但调研过程中，我们仍然发现，超过半数的网商希望得到政府的资金补助和税收优惠，近半数受访网商希望获得贷款方面的资金支持，可见相关电商政策在青岩刘没有得到完全的落实。受访网商对各项扶持政策的了解不足，掌握的政策信息不准确，在一定程度上都会增加网商们的创业成本，因此误认为青岩刘的政策支持力度不足、融资贷款渠道受限等。
本文认为，即使政府解决问题的效率可能不如市场效率，但在管理强度与执行力上始终处于不可动摇的地位[2]。再补偿保险制度应是市场经济与政府干预相结合的良好体现：政府及相关部门纠正其运行理念，解决社会问题，避免恶性事件发生，而市场经济的高效率与宽领域等优势也在其中发挥作用。将二者的社会价值与经济效益相结合，避免严重失误，实属最为合适的制度设置。
（一）改变经办方式的法律定位
“公私协力”方式下，政府作为最终的责任承担者，享有最终决定权。这意味着当商业保险公司并没有达到自我管制的要求，对公共利益造成了危害时，政府应承担担保责任，负有接手义务，确保责任的承担。
大病医疗保险的定位不明晰，进而在理论和实际操作中带来诸多问题。要解决这一问题，就应明确其定位，不论是从大病保险的设立目的还是其制度起源抑或是其实际分担的风险考证，都可以看出其并非独立存在，而更多的是对基本医疗保险制度的补充。其法律属性也应为保障居民基本健康安全，防止其因疾病产生的经济不安全之风险，属于政府的责任义务范畴。基于公益性，首先应明确，商业保险公司不得在基本医疗保险基金中获利，提取管理经费的行为应明令禁止。其次，政府应与商业保险公司约定，商业保险公司在达到了自我管制的要求之后，方可获得相应商业利益，以保证合作的稳定与长久。最后，给付的责任从政府移至商业保险公司，政府应协助商业保险公司履行给付[6]。
（二）制定并完善大病保险法律法规
我国的城乡居民大病保险通常存在风险共济能力弱、基本医保制度碎片化、统筹层次低等主要问题。其中，基本医保制度碎片化是造成其他问题的根本原因，也是我国医疗保险的突出问题。作为基本医疗保障制度的衍生产物，城乡居民的大病保险与医保制度密不可分。医保制度的碎片化破坏了社会公平与和谐，不利于社会的融合与发展，导致“制度歧视”“待遇歧视”以及“身份歧视”；基本医保制度碎片化增加了商保机构制度的运营成本，造成大病保险制度碎片化，使风险更加难以控制，进一步拉低了大病保险的统筹层次。从历史发展考察，差异化、多条腿走路是我国在医保制度设立初期采取的可全面覆盖基本医疗保障措施，由此造就了医保制度的多元化并行。
2011年《社会保险法》的实施标志着我国的社会保险法制化进入全新阶段。然而，从细节上看，法条内容仍然相当浅显，理论性大于实践性。我国医保制度的制定和实施早于大病保险制度；而从运作层面来看，医疗保险和大病保险分别是对居民医疗费用的首次和二次给付。虽然二者的共同目的都是为居民提供更优质的医疗服务，但是从保障水平角度看仍存在较大差距：前者发挥主体作用，保障力度相对较大；后者更像是对前者的辅助，大病保险是对基本医保的补充行为。因此，为了提升居民的医疗保障水平，将大病保险制度与医疗保险制度进行整合无疑为现阶段的最佳举措。而从整合的路径选择上看，一定要遵从整合后的医疗费用报销比例不低于现行制度下的医疗费用报销比例的原则，具体方法可通过对现行的医保制度和大病保险制度下的医疗费用报销比例进行加和计算，在合算结果的基础上再直接提高医保的报销比例。只有如此，才能让基本医疗保险和大病保险相辅相成，相得益彰[7]。准确地说，大病保险存在的意义就是对基本医保的补充和完善。若基本医保足够完善成熟，就不会存在大病保险的生存空间。追根溯源，继续加强基本医疗保险制度建设才是最根本、最重要的。
在加强基本医疗保险制度的前提之下，再考虑对大病保险进行专项立法。我们不仅要确立法律地位，细化法律内容，明确立法目标，也要秉持公正性、人性化以及利益平衡性的立法宗旨，特别要注意医保参与主体之间的责任划分，做到细致公平。在整个医保运行过程中，基金的重要性不言而喻，这也是立法规制的重点内容。在什么范围内使用，如何使用，如何惩治违法行为，都需要加以明确。只有发挥法律的约束和规范作用，才能实现我国大病保险的健康可持续发展[8]。
（三）完善多方共同监督制度
在以往较长一段时间里，我国非盈利性公共服务机构只能由政府设立，运作效率低下在所难免。此种缺陷可以通过改变设立主体加以弥补，即允许商业主体参与社会公共服务事业，用利益刺激市场竞争、加强专业技术，最终提高办事效率和办事质量。就我国大病保险制度而言，虽然也采用政府购买服务的手段，但其商业保险属性不完全归属公法范围，尤其当民间服务组织作为服务对象时，认定其具有私法属性更为贴切。当然，我国大病保险制度也必须充分借助商业保险的优势，以最大程度发挥医保基金的价值和作用，最大限度体现机构的服务优势。按照当前有关大病保险的政策性文件规定，其仍具备商业保险属性，尤其是“微利经营”的方式更凸显出商业保险的特点。但是，大病保险仍由国家政策主导，这与公共选择的观点不谋而合。
政府在各方监管中起总领作用，通过自身的行政职能为大病保险制度的良好运行提供保障，故应负主要职责。但是，仅依依靠政府实现监督远远不够，政府监督也存在一定的局限性。大病保险制度由参保人、医保经办机构、商业保险机构、医疗服务机构多方共同参与，彼此之间存在诸多利益关联，政府的参与力度有限，故必须建立多方监管机制。参保人、医保经办机构、商业保险机构、医疗服务机构作为大病保险机制的四大参与主体，也应担负互相监管的职责。一方面要发挥政府的核心作用，另一方面要完善多方共同监督制度，促进各方联动监督，积极曝光违规行为，建设全面高效的大病医保监管体系。
内部控制监督制度是企业在组建甚至是日常管理中必不可少的要素之一，但是，目前一些企业在制定内部监督管理机制时缺少对其科学性和系统性的要求，并且内部监督管理机制的制度不尽完善，进而企业在运行财会内部监督管理机制时无法将其作用有效发挥。还有些企业无法在具体工作中对财会内部监督管理机制进行有效落实，更加无法对企业相关经营项目进行有效预测和控制。
结语
城乡居民大病保险制度是我国医疗保障建设中极为重要的内容，体现了特有的中国式智慧，是我国医疗保险制度的伟大创新和成功实践，也为其他国家的医疗保险建设提供了借鉴。随着政府基本医疗保障相关政策的实施，我国基本医疗体系逐渐成熟和完善，全民医保的目标也基本达成但当前的基本医保制度存在先天的制度性缺陷，一定程度上助长了社会不公，导致“待遇歧视”“制度歧视”“身份歧视”，不利于社会稳定和良好社会氛围的形成，与社会公平的原则相背离。为避免基本医保制度的缺陷，提升医疗服务能力，消除“治不起”“不敢治”现象，我国政府创新性提出城乡居民大病保险制度，通过各省份和地区的试点，得到了广泛的社会认可，城乡居民获益颇多。然而，大病保险制度也存在明显的缺陷，制度设计以及实践等方面都有待改善，否则将对该制度的进一步发展产生消极影响。基本医疗改革是一个循序渐进的过程，我国的医疗保险制度也在不断完善，大病保险在发展过程中也会发挥更大的作用，与基本医疗保障制度共同进步，不断推进医药卫生体制改革，为我国的全面小康社会建设增砖添瓦。
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Study on the Law and Economics of China's Serious Illness Insurance System for Urban and Rural Residents under the New Medical Reform
Ma Xiaoou
（Zhongnan University of Economics and Law,Wuhan 430073,China）
Abstract: From the perspective of law and econom ics,the critical illness insurance system for urban and rural residents has the attribute of quasi-public goods,and government supervision and market operation should play a role together.At present,there are some problems in this system,such as unclear legal positioning,doubtful legitimacy of commercial insurance companies,lack of special legislation for serious illness insurance,and weak government supervision.Considering that the system is still in the initial stage of development,it is still too early to carry out special laws.It is suggested to adopt the handling mode of"public-private cooperation",formulate and improve the laws and regulations of serious illness insurance,and improve the multi-party joint supervision system,to provide assistance for the promotion of the new medical reform.
Key words: Medical System Reform;Medical Insurance;Critical Illness Insurance;Medical Care;Public Goods;Public and Private Efforts
【中图分类号】 D922.284
【文献标识码】 A
【文章编号】 1673—2391(2019)02―0079―06
【收稿日期】 2019-01-03
【作者简介】 马晓鸥，中南财经政法大学博士研究生。
【责任编校： 王 欢】
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