（遵义医学院附属医院新生儿科 贵州遵义 563000）
【摘要】综述了新生儿PICC堵管的现状、临床表现、原因及应对策略的相关护理研究，以期寻找预防和控制发生堵管的有效途径,提高新生儿PICC的护理质量。
【关键词】新生儿；PICC；堵管
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）03-0001-02
Nursing Research on Factors and Strategies of Neonatal PICC Catheter Blockage Xiong Lu.
Department of Neonatology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563000,China,China
【Abstract】This paper reviewed the current status,clinical manifestations, causes and Countermeasures of the PICC blockage in neonates, in order to find out the effective ways to prevent and control the occurrence of blocking, and to improve the quality of nursing care of PICC in neonates.
【Key words】Neonatal;PICC;Blockage
经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters,PICC）是指经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成、标有刻度、能以放射显影的中心静脉导管插入静脉，并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置入技术[1]。其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置，是一种可由护士操作的中心静脉置管术[2]。我国于1996年首次报道将PICC导管应用于新生儿[3]。为新生儿提供了一种用于输注静脉营养液、血管活性药、抗生素、高渗药物的输液通路。但同时PICC的使用所引发的并发症被广泛报导，其中堵管为新生儿PICC常见的并发症，其发生不仅大大降低了导管了使用率，还增加了患儿痛苦，提高了医疗成本。 作者就新生儿PICC堵管的相关问题进行了系统的分析和综述。
1.新生儿PICC 发生堵管的现状
在宋翠华等的统计中PICC导管堵塞率可达21.3%[4]；陈丽萍等的研究中，新生儿PICC的堵管率为32.6%[5]；在台湾的一项研究中，412例导管，发生堵管32例，堵管率7.8%[6]；来自国外的数据统计，新生儿PICC导管堵管率达15%～48%[7]。
2.堵管的临床表现
导管堵塞时可表现为：液体输入不畅；导管回抽无回血；穿刺部位渗液；严重者肢体局部出现潮红、肿胀，远端可出现血液循环障碍。也有一些研究根据导管堵塞的临床表现列出了其判断标准：排除压迫、折弯等机械性堵管因素后 ①部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血；②完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血[8]。
3.堵管的相关因素
3.1 患儿因素
新生儿通常血管较细，红细胞比例高，经外周穿刺中心静脉导管置入较长，会影响正常血液流动，造成涡流，出现微血栓[9]；某些疾病状态下如缺氧，酸中毒时，会使血液粘滞度增加，血液呈高凝状态，易使导管附壁血栓形成，会增加堵管的风险[10]。早产儿呼吸中枢发育不完全，呼吸困难或其他突发感染可引发患儿强烈的血管痉挛，导致PICC管内血液的回流而发生导管堵塞。部分患儿因长期保持穿刺侧肢蜷缩或俯卧位，导致对外周穿刺中心静脉导管压迫时间过长，致使静脉血液出现反流，造成血栓堵管[11]。
3.2 导管因素
3.2.1导管材质、导管类型 我国常见的PICC导管材料包括硅胶及聚氨酯。硅胶PICC导管包括美国巴德公司、美国BD 公司的PICC产品。聚氨酯导管包括美国ARROW公司、德国贝朗公司的PICC产品。英国血液学标准委员会(BCSH）发布的临床实践指南指出，使用聚氨酯导管时应与硅胶导管权衡，因为聚氨酯导管有更高的静脉血栓发生率。据相关报道统计，耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管(Power Peripherally Inserted Central Catheter，PowerPICC)为聚氨酯材质，其堵管发生率较传统PICC高[12]。多在20% ～30%，甚至高达80%[13]。在一项针对不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价中，共纳入1项随机对照试验、3项半随机对照试验、1项病例对照研究、5项队列研究，共1996例患者，meta分析结果显示，末端开口导管的导管堵塞发生率较三向瓣膜导管高，合并效应有统计学意义，聚氨酯导管并发症发生率较硅胶导管高，合并效应有统计学意义[14]。
3.2.2导管尖端位置 有研究提倡将导管尖端置于上腔静脉的下１/３段至上腔静脉与右心房交界区，以心影右上缘作为导管尖端的定位标志，可以减少并发症的发生[15]。Bulbul等对118例新生儿的133例PICC研究，研究Ｘ线定位在上腔静脉右心房以外，或横膈膜以上的锁骨下静脉，或下腔静脉。主要的并发症为机械性堵管，并发症的发生率与导管尖端的位置无统计学意义。林真珠等对８３例危重新生儿、早产儿实施 PICC置管术，导管终端位于上腔静脉时，堵管的发生率与导管尖端位于锁骨下静脉、颈外静脉时相比，差异无统计学意义。
3.2.3置管的部位 国内外学者认为上臂是PICC较合适的穿刺部位，经上臂置入PICC可以降低感染、静脉炎，减少血栓形成等并发症。胡晓静等在对115例新生儿上下肢途径的置管分析中发现，导管相关性感染发生率方面差别无统计学意义，但在异位率、静脉炎和外渗发生情况三方面 差异具有统计学意义，上肢置管发生堵管6例，下肢置管发生堵管5例，两组堵管差别没有统计学意义。汪昌玉等探讨新生儿经大隐静脉与肘部静脉行PICC导管穿刺的效果，研究对20例行大隐静脉及40例行肘部静脉留置PICC导管的新生儿进行观察，结果大隐静脉置管成功率显著高于肘部静脉组(P＜0.05)，导管的异位率显著低于肘部静脉组(P＜0.05)，导管阻塞等并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。
3.3 药物因素
长期输入静脉高营养、高渗性、高pH值、高刺激性药物可损伤硅胶导管，部分药物沉淀，在导管内壁出现结石性堵塞，如甘露醇、药物配伍不当等都可能引起导管堵塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆新生儿常需要持续输入静脉高营养液，血浆、白蛋白、脂肪乳等药物，由于其黏稠性高，容易沉积在导管管腔内，使管腔变窄、堵塞[7]。钙剂、碳酸氢钠、氟康唑等药物极易与其他药物发生化学反应，改变药物性状，致使其出现结晶或沉淀，堵塞管腔[9]。
3.4 护理人员操作因素
穿刺及置管过程中损伤血管内膜；手套上的滑石粉未冲洗干净；护理过程中输液中断或输液环路松开，未按时冲管及封管；研究认为封管液过少、推注时的速度过快或过慢、导管内未达到正压导致血液回流致使凝血块堵塞导管。
4.预防措施
4.1 执行输液技术标准
规范执行卫生部2013版《静脉治疗护理技术操作规范》；依据美国静脉输液协会(INS)制定的Ａ－C－Ｌ导管维护最佳实践标准，正确执行冲封管护理步骤，冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的２倍。
4.2 护理工具的选择
李旭英等比较了120例使用预充式导管冲洗器(Flush)、生理盐水、肝素盐水三种封管液对PICC导管封管的效果，其实验结论为：使用预充式导管冲洗器(Flush)对PICC导管进行封管，可以有效减少PICC导管的回血，从而减少堵管的发生。殷新新研究了不同输液方式在降低PICC堵管中的作用，研究中对照组49例采用贝朗Compact注射泵，实验组54例采用贝朗P型容积泵，对照组发生堵管14例，堵管率28.7%，实验组发生堵管3例，堵管率5.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
4.3 肝素的应用
4.3.1肝素持续输入 Shah等采用肝素稀释液，在10%或5%葡萄糖溶液中加入肝素钠0.5U/（kg·h），>30孕周的新生儿以1ml/h的速度，<30孕周的新生儿以0.5ml/h的速度伴随药液或TPN滴注，可以降低堵管等并发症的发生，延长PICC导管的使用，并且不增加不良反应。但是在Kamala等的研究中，TPN中由药剂师加入1U/ml的肝素液，结果并不能降低PICC导管的堵管率。Uslu等以肝素液0.5U/（kg·h）和TPN一起通过PICC管道输注，对减少堵管、保证静脉营养顺利进行是有效的，没有不良反应[7]。梁海华等研究表明，在生理盐水中加入浓度为1U/ml的肝素液，以1～2ml/h的速度在输注脂肪乳剂过程中持续输入，可起到持续抗凝作用和减少负压产生的机会，防止血液反流回导管内形成血栓。
4.3.2肝素间断冲管 有实验证明，针对新生儿肝素钠稀释液对静脉血栓的预防效果优于生理盐水，但不同浓度的肝素钠稀释液对静脉血栓的预防效果无显著差异。1U/mL肝素钠稀释液为新生儿患者最佳、最安全的封管液。但谢立华认为针对极低体重出生儿可采用每天10U/mL的肝素钠稀释液冲洗PICC导管3～4次。在冲管的频率上，李丽琼认为选择冲管频率Q8h即能达到Q6h、Q4h预防药物性堵管的效果，又可保证持续输注肠外营养液外周穿刺中心静脉置管的通畅、延长管道的使用时间。
4.4 护理人员培训
王莉莉等在临床开展的一项随机对照实验，研究品管圈活动对降低PICC患者堵管率的效果，结果显示，患者的堵管率由28.4％降低至12.0％，差异有统计学意义(P＜0.05)。付利珍等改进了PICC维护人员的培训模式，改进培训模式后为１个PICC资质护士培训１个责任护士(即１对１培训），并采取理论＋操作＋考核相结合。结果堵管单项发生率由8.4％下降至3.3%，大大降低了非正常拔管率，提高了PICC维护的整体水平。
5.展望
经过近20年的临床应用及研究证明，PICC是新生儿安全、可行、便捷的输液通路，同时，随着PICC培训技术的深入和扩大，一方面，临床新生儿应用PICC越来越多，相关并发症的报导也增加；另一方面，通过反复的培训，常规的操作流程已经不是我们解决问题的重点，我们正在寻求更安全、更高效、更经济的护理方式，将PICC置管在新生儿的并发症降到最低。
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论文作者:熊露
论文发表刊物:《心理医生》2017年3期
论文发表时间:2017/4/24
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