安徽省胸科医院胸外一科 安徽合肥 230022
【摘 要】目的 探讨单孔胸腔镜手术（Single-port VATS）在胸部疾病诊断和治疗中的应用。方法 回顾性总结我科2015年6月至12月共60例单孔胸腔镜诊治胸部疾病病例，其中肺叶切除19例，肺叶合并肺段切除1例，肺部病灶活检4例，胸膜活检1例，气胸修补或（及）肺大疱切除22例，手汗症交感神经链离断术4例，早期结核性包裹性胸腔积液60例，纵膈淋巴结活检2例，纵膈肿瘤切除1例。结果 本组无手术死亡，中转小切口胸腔镜辅助分离胸膜粘连2例。术中失血量，平均120ml。拔除胸引管时间，平均5.2d。手术至出院时间，平均12.2d。结论 单孔胸腔镜在胸部疾病诊治中的应用范围广，疗效好，创伤小，恢复快。
【关键词】单孔胸腔镜；胸部疾病；诊断与治疗
【中图分类号】R56【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-118-02
微创化是近年来外科学发展的新方向，在胸外科领域，1990年lewis等开始使用电视辅助系统应用于胸外科腔镜手术中，促进了电视胸腔镜手术（VATS）在胸外科的蓬勃发展。目前VATS在保证与传统开胸手术同等疗效的同时，兼具创伤小，恢复快，切口美观等优点，被广泛应用于各类胸部疾病的诊断治疗过程中[1]。单孔胸腔镜手术（Single-port video-assisted thoracoscopic surgery）是微创胸外科手术的后起之秀，他是传统多孔胸腔镜手术技术的升华，代表了胸外科医生对于更高医疗技术、医疗质量不断追求愿望，也代表了相关患者对微创、美容热切期盼的心声。我科自2015年6月至2015年12月，共开展单孔VATS手术诊治胸部疾病60例。我们总结了一些单孔VATS手术在胸部疾病诊治中的经验和体会，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为我科2015年6月至2015年12月开展的60例单孔VATS病例，男性37例，女性23例，平均年龄46.6岁。行肺叶切除19例，其中10例肺癌行肺叶切除伴纵隔淋巴结清扫术，肺叶合并肺段切除1例，单纯肺部病灶活检4例（另2例病灶活检术中冰冻证实为恶性后改行单孔胸腔镜肺叶切除及纵膈淋巴结清扫术），胸膜活检1例，早期结核性包裹性胸腔积液6例，气胸修补或（及）肺大疱切除22例，手汗症交感神经离断术4例，纵膈淋巴结活检2例，纵膈肿瘤切除1例。
1.2 方法 采用双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧单肺通气，手术切口选择第4 或第5肋间腋前线至腋中线之间，长3-5cm，切开皮肤、皮下组织、肌肉、胸膜进入胸腔，放置切口保护套，所有器械及操作均经该单孔进行，除2例包裹性胸腔积液病例胸膜异常粘连中转小切口胸腔镜辅助分离胸膜粘连外，其余病例均顺利完成手术。
2 结果
本组无手术死亡。术中统计失血量10-700ml，平均120ml。术后拔管时间3-14天（手汗症患者术后常规不置胸引管），平均5.2天。平均手术时间190min，较我科同期同类疾病多孔胸腔镜手术平均时间（150min）有所增加。随访1-7个月，所有病例均无明显切口疼痛和严重并发症，3例患者术后胸腔积液引流不畅致胸闷呼吸困难，均经加置微导管引流等对症治疗好转。手术至出院时间3-35d，平均12.2d。术中及术后病理诊断：原发性肺癌10例，炎性假瘤 5 例，支气管扩张6例，肺隐球菌病1例，良性结节 2例，胸膜间皮瘤1例，气胸及肺大疱22例，手汗症4例，结核性胸膜炎6例，结节病纵膈淋巴肿2例，胸腺瘤1例。
3 讨论
3.1 单孔胸腔镜在胸部疾病诊断中的应用
3. 1.1 肺部孤立性小结节的诊断 孤立性肺结节是指肺实质内的圆形或椭圆形致密影，多为磨玻璃样病变，含有或不含有实性成分，通常直径≤3 cm，与纵隔或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵隔淋巴结肿大，可有钙化或空洞[2]。随着计算机断层扫描（CT）在肺部疾病的预防及早期诊断中的广泛推广应用，肺部孤立性结节正在被越来越多的早期发现和确诊，既往对于孤立性小结节，尤其是微小结节（直径≤1 cm）的诊断，常需要长期的随访观察，甚至开胸手术活检才能确诊，但这会带来以下的风险：1.早期的恶性结节在随访中增大甚至发生转移，耽误最佳的确诊和治疗时机。2.长期的随访和反复的就诊过程，大大增加了患者的心理负担，影响正常的生活工作，甚至产生不必要的心理疾患。3过激的早期开胸手术活检创伤较大，可能会给病人带来过度的治疗和不必要的痛苦。肺部孤立性小结节，尤其是微小结节的诊断难度较大，即使是肺穿刺甚至是PET-CT检查也常常难以确诊，而传统开胸手术创伤较大。但是单孔VATS技术的出现为该类疾病及早确诊和治疗提供的了新的思路。单孔VATS仅一个3cm左右切口，不撑开肋骨，手术创伤极小，而且在术中对肺孤立性小结节进行活检诊断的同时，还可以根据术中冰冻的病理结果进行下一步干预（如肺癌根治术）。我们采用术前微弹簧圈定位，单孔胸腔镜肺小结节活检4例，术中冰冻报告，肉芽肿性炎1例，结核结节1例，原发性肺癌2例，良性结节行病灶楔形切除，肺癌则继续行单孔VATS，4例患者不仅明确了诊断，而且在创伤较小的前提下得到了适当的治疗。
3. 1.2 胸膜疾病的诊断 我国比较常见的胸膜疾病有结核性胸膜炎，胸膜转移癌，胸膜间皮瘤等。当影像学检查及胸水细胞学和生化免疫学检查仍无法确诊时，传统的方法是进行胸膜穿刺活检术，该术式的阳性诊断率一般为40-55%。对于胸膜活检仍然无法确诊的病例，开胸手术活检是该类疾病诊断的金标准，阳性率最高。胸腔镜胸膜活检因其具有和开胸活检一致的阳性诊断率，而明显较小的创伤逐渐被患者接受和认可。与开胸胸膜活检术和传统胸腔镜胸膜活检术相比，单孔VATS技术不仅能够精准取材、明确诊断及镜下治疗，还更加微创。我科单孔VATS胸膜活检1例，为局部单发的胸膜间皮瘤，确诊后行胸膜间皮瘤及周围壁层胸膜及脂肪完整切除，术后随访半年无复发，取得较好效果。
3. 1.3 纵膈肺门肿大淋巴结的诊断 在我国，纵膈淋巴结肿大的常见原因为纵膈淋巴结转移癌、淋巴结结核、结节病、尘肺、纵膈淋巴瘤等。近年来，支气管镜超声引导针吸活检术（EBUS—TBNA）应用于临床并因创伤较纵膈镜检查小而受到广泛推广，但是其缺点包括取材标本较少，取材组织破碎等，影响了该项技术在纵膈淋巴肿病因诊断中的阳性率和准确性。胸腔镜检查和纵膈镜一样，可以在放大屏幕引导下取材，取材标本量大，而且对于纵膈镜检查较困难的第5，6，8，9组淋巴具有无法比拟的优势。Rocco等［5］ 报道了13 例纵隔淋巴结肿大而不适合纵隔镜活检或需要重新淋巴结活检患者，应用单孔VATS进行活检，手术均达到病理诊断的结果，且无死亡和并发症，住院时间仅1d，并认为单孔VATS应用于纵隔淋巴结活检安全有效。我们在单孔胸腔镜活检的过程中初步体会到单孔腔镜下的纵膈淋巴结活检较既往电视纵膈镜操作空间明显增加，操作难度降低，手术风险减少，更容易完整切除单个甚至一组淋巴结送检术中冰冻。
3.2 单孔胸腔镜治疗自发性气胸 自发性主要指肺组织和脏层胸膜破裂，气体进入胸膜而引起的疾病，而肺大疱破裂引起的自发性气胸最为常见[3]。VATS手术治疗气胸肺大泡，因其疼痛小、并发症较少，术后住院时间短，切口美观等优点，目前已经取代常规开胸手术，成首选的治疗方案。单孔VAST创伤更小，而气胸肺大泡的多发人群主要为年轻人，他们更加重视切口的美观。目前我科已经将单孔VAST手术作为气胸肺大泡病人手术的首选术式。并且由于该术式创伤更小，恢复更快，使得部分病人能够耐受同期双侧的肺大泡切除手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组3例年轻患者，术前诊断为双侧肺尖部多发肺大泡继发单侧气胸，均行同期双侧单孔胸腔镜肺大泡切除及气胸修补术。术后随访未见气胸复发。
3.3 单孔胸腔镜治疗早期结核性包裹性胸腔积液 结核性胸腔积液是结核病菌感染胸膜所致的胸膜腔渗出液在胸腔聚积。常见的治疗方法是抗结核化疗加穿刺引流及胸腔局部用药等。然而临床上常常见到早期就诊的病人即已经出现包裹和囊腔样分隔，给内科治疗带来了较大难度，久治不愈可形成结核性脓胸，并发胸壁窦道、支气管胸膜瘘等。近年研究表明，对常规内科治疗效果欠佳的结核性包裹性积液可行早期胸腔镜手术干预。而单孔胸腔镜能较满意去除胸膜粘连分隔，促进肺复张，消灭残腔，并且具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，值得临床推广[4]。如发现降主动脉旁、心膈角等部位严重致密粘连，笔者建议适当延长切口，避免难以控制的胸腔出血等危象出现。
3.4 单孔胸腔镜治疗手汗症 手汗症的具体发病机制尚不清楚，目前电视胸腔镜下（VATS）交感神经切断术是公认的治疗手汗症有效方法。胸腔镜下离断的交感神经节段尚有争议，目前大多数人选择离段T2-T4节段或其中的两个节段，同时离段交感神经旁路纤维 [6]。单孔胸腔镜治疗手汗症有两种入路，一种为双侧胸腔分别单孔操作，另一种为剑突下入路，经由剑突下单孔把手术切口减少为一个，其手术操作灵巧，术后疤痕隐蔽[7]，更受年轻患者青睐。本组4例手足汗症，其中1例为剑突下入路，较其他3例，术后疼痛更轻，恢复更快，术后1天出院。随访无复发。
3.5 单孔胸腔镜肺叶切除 2011年西班牙的Gonzalez首次报道了单孔VATS肺叶切除及系统淋巴结清扫。此后又陆续报道了更为复杂和难度更高的单孔VATS肺段切除、全肺切除、肺叶切除+肺动脉成形、肺叶切除+部分胸壁切除、支气管袖式成形肺叶切除、支气管肺动脉双袖式成形肺叶切除等[8]。目前国内部分大型医疗中心已经开始单孔胸腔镜肺叶及亚肺叶手术探索，并有一些经验报道。我科目前已开展单孔胸腔镜肺叶切除19例，肺叶合并肺段切除1例。其中良性疾病10例，肺癌10例，均顺利手术，手术时间较既往多孔胸腔镜肺叶切除平均增加30min左右，出血量多50ml左右。患者术后疼痛较多孔胸腔镜手术病人明显减轻，下床活动时间提前。我们术中常规于操作孔置胸引管1~2根，有3例上叶切除的病人术后出现胸腔积液引流不畅致胸闷呼吸困难，均经调整引流管等对症治疗后好转出院。我们单孔胸腔镜手术的时间及术中出血量较传统多孔胸腔镜手术有所增加，考虑与早期开展这项手术经验不足有关。
3.6 单孔胸腔镜纵膈肿瘤切除 随着微创医学的不断发展，胸腔镜在治疗纵膈肿瘤中的应用越来越广泛，有学者认为纵膈肿瘤解剖结构的特殊性更适合胸腔镜的手术治疗。单孔VATS治疗纵膈肿瘤的难点在于肿瘤的牵引暴露，有限的切口及器械置入角度限制了术者对瘤体的牵引，尤其对于质地较硬、体积较大的纵膈肿瘤，手术野暴露尤其困难，肿瘤包膜的完整性及与周围重要脏器的粘连程度也是决定手术能否顺利进行的关键，我们尝试术中将肿瘤缝扎悬吊至附近胸壁，能有效改善暴露效果。术前的充分检查准备，选择合适的手术入路，可以在保证手术质量的同时，最大限度的减少患者的创伤。
3.7单孔胸腔镜手术在胸部疾病诊断中的优越性及局限性
3.7.1 优越性，传统多孔VATS常需要3-4个小切口，而单孔VAST仅一个操作孔，通过切口位置的隐蔽性选择（如乳房下缘、腋下、剑突下等），更加放大了这一术式的美学特点。因肋间神经损伤小，避免了多孔VAST辅助操作孔对背部肌肉神经的损伤，术后疼痛更轻微，减少了患者术后咳嗽、咳痰无力造成的呼吸系统并发症，如痰堵窒息、肺不张等。胸部良性疾病常见于青年人，而该人群更青睐单孔胸腔镜这一更加微创且美观的术式。 3.7.2 局限性及应对方法，（1）学习曲线，单孔VATS仅一个3-5CM切口，手术中主刀与助手特别是扶镜手之间的配合难度较高。我们初步总结认为，早期开展该术式时，从开展相对较简单的肺结节活检、气胸修补及肺大泡切除，再到肺良性疾病肺叶切除手术经验积累，直至早期周围型肺癌的肺叶切除及纵膈淋巴结清扫，可能是比较合适的学习曲线（2）切口保护套的使用，切口保护套可以最大限度增加单孔的皮肤切口外孔径，我们建议，不论良恶性疾病，均可以使用切口保护套，在增加器械操作空间的同时，减少其直接接触切口对肋间肌肉、神经、血管的损伤。（3）合适器械的选择，单孔VATS器械间容易相互干扰，手术野的暴露相对较困难，弯头胸腔镜器械通过交叉式手法的的应用可以明显减少相互干扰。还可通过术中摇床，利用重力对肺的自然牵引作用，可以有效改善手术野的暴露效果。另外，在单孔VATS手术中使用可弯曲切割缝合器闭合血管或气管，能减少术中出血和支气管损伤。
单孔VATS的开展，是胸外科医生对于手术微创的极致追求，是对传统多孔胸腔镜手术的进一步发展和创新，随着广大胸外科医师手术经验的不断提高，该术式必将在胸部疾病的诊断及治疗中发挥越来越重要的作用。
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项目名称：安徽省胸科医院三新课题项目
论文作者:张朝东,丁,翔,华丛书,王文生,汪明明,刘唐彬
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/18
标签：胸膜论文; 手术论文; 肺叶论文; 胸腔镜论文; 切口论文; 气胸论文; 淋巴结论文; 《系统医学》2016年第2卷第6期论文;