【摘 要】目的 爱通立静脉溶栓后并发出血的概率、表现形式、应对策略。方法 选用40 例急性心梗病人静脉溶栓后观察。结果 32 例患者在不同的时间，以不同的形式出现出血表现。结论 出血并发症在第三代溶栓药溶栓后发生率高，加强观察，早期识别出血特征，预防严重并发症。
【关键词】爱通立；静脉溶栓；出血【中图分类号】R364.1+3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-334-01
急性心肌梗死是严重威胁人类健康的多发疾病之一。受基层医院条件限制，我们采用重组组织型纤溶酶源激活剂（rt-pa，商品名：爱通立）静脉溶栓治疗，因其具有快速、简便、经济、易操作的特点，而且冠状动脉再通率高，已成为急性心肌梗死治疗的重要方法。迅速使闭塞的血管再通、实现心肌完全再灌注可以挽救缺血的心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止发生心室扩大重塑。预防心力衰竭的发生，改善长期预后，极大地提高了心肌梗死患者的生存率和生活质量。
然而rt-pa 静脉溶栓后也可出现并发症，其中最常见而且后果严重的并发症是出血。严重出血者临床预后差，病死率高达90%，我们通过对40 例使用阿替普酶溶栓治疗后对疗效及患者出血发生的时间及部位进行初步总结分析，以帮助临床护士更好地进行早期观察提供参考，现报告如下：1、临床资料1.1 一般资料2013 年1 月至2014 年1 月，我院急诊科收治急性心肌梗塞病人54 例，经阿替普酶溶栓治疗40 例，其中男30 例，女10 例；年龄40-75岁，平均年龄（51.14+11.59）岁；起病时间平均1.4h，既往有高血压病史11 例，高血脂15 例，糖尿病病史2 例，冠心病史6 例，入选的标准为：胸痛持续≥30 分钟；心电图ST 段在2 个或2 个以上，肢体导联抬高≥0.1MV，或在相邻2 个或2 个以上胸前导联抬高≥0.2MV；距离发病在6 小时内，且患者或家属签署知情同意书。排除标准：1.既往有出血病史；2.凝血功能障碍及严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；3.收缩压>180hg 或舒张压>100hg；4.既往有脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；。3个月内的缺血性卒中（不包括3 小时内的缺血性卒中）。
1.2 溶栓治疗方法所选患者符合发病后4h 内的溶栓时间，静脉溶栓药物均选用rt-pa（商品名为爱通立，注射粉剂，50mg 支，溶媒50ml）。所使用的剂量为0.9mgkg，首次剂量以总剂量的10%静脉注射，注射时间为1min；剩余90%在遵医嘱在1h 内用微量注射泵泵入。依据中华医学会心血管分会急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中推荐的再通指标：1.胸痛或胸闷症状自溶栓开始后2 小时内基本缓解；2.心电图中抬高最显著的ST 段在溶栓开始后2 小时内回落≥50%；3.TnT（1）峰值提前至发病12 小时内，CK-MB 酶峰提前到14 小时内；4.治疗后2-3 小时内出现再灌注心律失常。溶栓结束后，37 例患者st 段下降达50%以上，临床症状改善，心梗三项的峰值提前出现，5 例出现再灌注心律失常，说明rt-pa 溶栓治疗效果确切。
2.结果40 例溶栓患者在溶栓开始至结束后48h 内相继出现鼻出血、牙龈出血、消化道出血、血尿、皮下瘀斑等不同部位的出血患者32 例次，出血发生的时间详见下表：溶血后不同部位出血发生时间
3、具体出血情况及护理应对策略3.1 鼻出血观察病例的患者从开始用药5min 至榕栓结束后24h 内出现鼻出血为2 例次，出血量0.2-1ml，护士发现该部位出血后，立即给予凡士林纱条局部填塞，压迫止血，停止出血4h 后拔出。
3.2 牙龈出血观察病例中发生牙龈出血7例次，出血的时间为溶栓开始5min 至1h 内。量较少，为0.2-0.7ml，发现该部位出血时，护士立即给予止血钳夹棉球按压出血部位止血，出血停止数小时后给予口腔护理，同时嘱患者近期用软毛牙刷刷牙，避免损伤牙龈。
3.3 消化道出血观察病例中5 例发生消化道出血，时间为溶栓结束后1-7h，症状为患者在溶栓后呕吐咖啡色胃内容物。立即告知医生，按照医嘱留置胃管并留取胃液送检。化验结果如果提示潜血阳性，遵医嘱给予冰盐水洗胃，后胃管内注入凝血酶500U，同时遵医嘱静脉给予洛赛克应用（即奥美拉唑，40mg/支。护士注意观察胃液颜色，残留量，每日送检胃液追踪化验结果，做好记录及交接班。一般在使用凝血酶1-3d后，如复查胃液潜血结果阴性，即可遵医嘱停止凝血酶注入及洛赛克静脉滴注。
3.4 泌尿道出血观察病例中有2 例泌尿道出血，发生在溶栓后4-6h 内，表现为尿液呈深红色，遵医嘱给予留置尿管及生理盐水膀胱冲洗，并给予相应的常规护理，尿液颜色后转为黄色，尿常规检查也提示潜血阴性，标志出血停止。
3.5 皮下瘀斑观察病例中有16 例次出现皮下瘀血瘀斑，出现时间在溶栓后5-7h。出现部位为前肘抽血的部位最为明显，其次是血压计袖带加压绑的地方。护理时注意将血压计的袖带绑于未抽血侧的上肢，对于溶栓前肘部抽血的部位，要注意观察，如出现瘀斑，责任护士应每班检测瘀斑的面积用笔标记范围，若出现严重的血肿，及时通知医生，并挂提示标识。以上患者均为未发现皮下瘀斑扩大征象。
4.讨论4.1 出血并发症在第三代溶栓药溶栓后发生率高。
阿替普酶是通过基因重组技术产生的rt-pa。与天然组织型纤溶酶原激活物（rt-pa）的性能相同，既能激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶的作用比激活循环血液中纤溶酶原的作用大得多，主要用作消化局部纤维蛋白凝块。临床用于发病6 小时以内的严重心肌梗死病人。出血并发症从静脉溶栓泵入药物开始就存在风险，牙龈出血是溶栓后1h 内需护士重点观察的项目，而且发生率较高，应该引起临床关注，及早做好准备。溶栓后1-24h 皮肤出血为最常见的出血部位，占40%，提示临床护士要高度重视。另还有报道继发性缺血性脑卒中病史发生出血并发症除以上总结的溶栓部位外，国外也有对其他部位的出血个别报道。如brownlee 等报道静脉溶栓后左上肢出血可引起骨筋膜综合症，sutter 等报道了1 例患者在静脉溶栓20h 后可出现吸气性喉鸣和呼吸困难，导致甲状腺出血，护士对其他部位的出血要快速识别，尽早处理，以减少对患者造成更严重的后果。
4.2 加强观察，早期识别出血特征，预防严重并发症虽然rt-pa 静脉溶栓治疗后容易导致出血【2】，但在基层医院缺乏经皮冠状A 介入治疗的设施和条件，尽早进行溶栓治疗乃是急性心肌梗塞重要的治疗手段，使患者得到了及时有效的救治。
参考文献：[1]张贵生、李隆贵，美托洛尔联合冠心丹参滴丸治疗充血性心力衰竭96 例【J】，中西医结合心脑血管病杂志，2009.2（15）：213-215[2]The National Institute of Neurologieal Disorders and Stroke rt-PAStroke Study Group.Tissue plasminogen activalor for acuteischemicstroke[J].N Engl Med，1995.333.1581-1587[3]Brownlee WJ ， Wu TY ， Van Di jck SA ， etal.Upper Limbcompartment syndrome ： an unusnal complication of Strokethrombolysis[J].JClin Neurosci，2014，21（5）：880-882.作者简介：霍璇 本科学历，主管护师，现任商丘市中医院急诊科护士长.
论文作者:霍璇
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/7/13
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