程 雅
江苏省无锡市康复医院麻醉科 214000
【摘 要】目的 观察氯胺酮对全身麻醉后瑞芬太尼痛觉超敏反应的影响。方法 择期手术患者40例，ASAⅠ~Ⅱ级，采用随机双盲法分为两组（n=20）：氯胺酮组（K组）及对照组（C组）。K组静脉注射0.3 mg/kg氯胺酮及3 mg/kg维持剂量，C组则给予等容积生理盐水。记录术后疼痛视觉模拟（VAS）评分级麻醉药消耗量。结果 与C组相比，K组患者VAS评分及芬太尼消耗量均显著减少（P<0.05）。结论 氯胺酮可显著抑制全身麻醉后瑞芬太尼痛觉超敏反应。
【关键词】痛觉超敏；氯胺酮；术后疼痛；瑞芬太尼
瑞芬太尼是一类选择性μ型阿片受体激动剂，且在临床麻醉中得到广泛使用。然而有大量研究指出使用瑞芬太尼可能会导致患者出现痛觉过敏现象，并增加阿片类药物的使用量[1-2]。痛觉过敏的发生机理可能与中枢敏化激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体有关[3]。氯胺酮作为一类非竞争性NMDA受体拮抗剂，可通过阻断兴奋性递质与NMDA受体的结合而抑制中枢敏化，从而用于预防痛觉过敏[4]。因此，本研究拟观察氯胺酮对全身麻醉后瑞芬太尼痛觉超敏反应的影响，以期来阐明其可能机理。
资料与方法
一般资料 本院2011年9~2015年4月择期行腹腔镜胆囊手全身麻醉患者40例，年龄30~70岁，ASAI-II级，所有患者均签署知情同意书。排除镇静、镇痛药使用者，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肝病、肾病、精神障碍、过敏体质，有手术麻醉史患者。患者随机均分为两组（n=20）：氯胺酮组（K组）及对照组（C组）。
治疗过程 所有患者均未给予术前用药，入室后进行心电监护。麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、异丙酚1.5 mg/kg，靶控输注瑞芬太尼4 ng/ml，罗库溴铵0.6 mg/kg。待肌肉松弛后，进行气管插管。根据先前研究[5，6]，K组患者于麻醉诱导期静脉给予氯胺酮0.3 mg/kg，且随后给予3 μg/kg/min维持剂量；C组患者给予等容积生理盐水。三组患者均采用1.5-2 %七氟醚和4 ng/kg瑞芬太尼维持麻醉。记录患者血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、芬太尼及瑞芬太尼的消耗量。记录患者术后5、15、30、45、60 min血压、VAS评分、恶心呕吐、镇静深度及其他相关副反应。
统计分析 采用SPSS l7.0软件进行统计分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，患者一般资料比较采用单因素方差分析（ANOVA），不同时间点患者资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Dunnet检验，发生率比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman检验。P<0.05差异有统计学意义。
结果
两组患者年龄、性别构成、体重指数、手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼消耗量等差异无统计学意义（P>0.05），芬太尼消耗量呈现显著差异（表一）。三组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）等差异无统计学意义（P>0.05）（表二）。与C组相比，K组患者术后0、5及15 min VAS评分显著降低（P<0.05）（表三）。
表一 各组患者一般资料
讨 论
本研究结果表明，术后15 min内氯胺酮组患者VAS评分较对照组显著降低，且芬太尼消耗量也显著呈现显著下降。该结果提示氯胺酮可用于抑制瑞芬太尼所致的痛觉过敏，且可减少术中阿片类麻醉药物的使用，从而更好的有利于患者术后恢复。
众所周知，阿片类药物对于手术刺激所致的副作用具有较大的优势。然而阿片类药物由于其较长的代谢周期，且可引起心动过缓、低血压、苏醒延迟及呼吸抑制等副作用而受到关注。瑞芬太尼是一类强效、快速起效的阿片类药物，并且可有效抑制疼痛刺激反应。然而先前大量研究指出瑞芬太尼会导致严重的药物耐受及痛觉过敏[1，2]。有研究指出瑞芬太尼显著加强了辣椒素导致的痛觉过敏和NMDA受体Ca2+大量内流有关[1，7]。
氯胺酮是一类非竞争性NMDA受体阻断剂，有研究指出其可用于抑制瑞芬太尼所致痛觉过敏，其机理可能与阻断Ca2+内流进入NMDA受体有关[8]。本研究中我们指出经典麻醉药氯胺酮用于瑞芬太尼所致痛觉过敏的效果相当，这与先前研究结果相一致。
因此，氯胺酮可用于抑制瑞芬太尼所致的痛觉过敏及减少阿片类药物的使用量。然而本研究并未进行基础方面研究，尚不能明确阐明其可机理，后续研究可进一步阐明其可能机理。
参考文献：
[1]Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine.Anesthesiology 2005；103（1）：147-55.
论文作者:程雅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/6
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